卒中危险因素分层及预防策略课件ppt

卒中危险因素分层及预防策略 赵性泉北京天坛医院神经内科北京市脑血管病抢救治疗中心 脑血管病 全球第二位死因 1990 1990年世界卫生组织报告 卒中 危害人民健康的重大问题 我国为脑卒中高发国家年发病率为185 219 10万人每年有200万人新发脑卒中存活的脑卒中700万人2 3致死或致残脑血管病是我国人口总死亡第二位原因每年死于脑血管病150万人每年脑卒中治疗费用约120亿元人民币 中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要 中国卒中再发率高 二级预防有待改进 中国城市急诊卒中登记研究 n 1091 与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史 TIA史 吸烟 地区 中国 加拿大 构成比 高危因素 0 0 10 0 20 0 30 0 40 0 50 0 60 0 70 0 8 8 13 0 58 5 56 0 13 0 16 3 22 0 17 9 29 0 41 5 20 0 16 9 21 0 中国卒中事件急诊登记数据库 CARDsChina 结果 中国复发性脑卒中位于世界之首 WHO MONICA 男性 女性 27 27 卒中常见病因 小血管疾病 颅内出血 心源性栓子 大动脉疾病 卒中常见病因 卒中病因众多 动脉栓塞 穿支动脉疾病 颅内动脉粥样硬化 颈动脉狭窄血流减少 颈动脉狭窄血流减少 颈动脉斑块破裂形成栓子 栓子 主动脉弓斑块 房颤 瓣膜病 心源性栓子 心室附壁血栓 危险因素评估 全血管疾病 不良行为方式吸烟 酗酒 缺乏运动遗传易感性 危险因素血压 血糖 血脂 腹围 亚临床疾病和生物学标记物出现 2010年 1810万人将死于血管性疾病心脏病 卒中 MI PAD 年龄性别种族社会环境 SaccoRL etal Stroke 2007 38 1980 1987 全血管疾病危险因素的分层及对策预防策略 未发病 疾病前期 临床发病 时间 危险因素出现 健康 遗传易感性 不良行为方式 亚临床状态 亚临床状态进展 临床发病 MI PAD 卒中 VCI 血管性死亡 一级预防 二级预防和三级预防 症状开始出现 早期预防健康促进 SaccoRL etal Stroke 2007 38 1980 1987 卒中危险因素的定义 缺血性卒中的危险因素是一个个体特有的 和没有这些危险因素的患者相比 该个体缺血性卒中的危险增加 危险因素不是必然导致卒中 只是造成卒中危险的一个标志 某些危险因素的控制可以降低卒中发病率 某些因素只是卒中的独立危险因素 他们的控制并不能降低卒中发病率 在研究中还不断发现新的可能的卒中危险因素 卒中危险因素 有来源于人类试验的证据吗 暴露于危险因素和缺血性卒中的发生有相关性吗 通过多元回归分析证实是独立于其它的可能相互作用的危险因素或混杂的危险因素 相关性强吗 各个研究之间的相关性一致吗 当时的联系正确吗 暴露于危险因素是发生在卒中之前吗 卒中危险因素 有剂量反应关系吗 卒中的危险或严重程度增加和暴露于危险因素的剂量和时间增加相关吗 相关性在生物学上合理吗 相关性在流行病学合理吗 有证据表明减少暴露于危险因素 如通过RCTs 可以导致卒中危险因素下降吗 归因危险度 PAR PAR是指人群中缺血性卒中的危险 可能是暴露于一种特异性的危险因素或一群危险因素 差异在于总人群的危险和未暴露人群的危险 相对危险度 RR 相对危险度 relativerisk RR 两个人群某病发病率 或死亡率 的比值 通常为暴露于某致病因子的人群的某病发病率与非暴露人群 或指定的参照人群 的某病发病率 或死亡率 之比 用比值比 Oddsratia OR 估计相对危险度 RelativeRisk RR 危险因素的识别分层 已知的缺血性卒中危险因素可以降低缺血性卒中发病率的危险因素缺血性卒中的独立危险因素新的卒中危险因素新的可能的卒中危险因素 已知的缺血性卒中危险因素 已知的可以降低缺血性卒中发病率的危险因素高血压高血脂 尤为血胆固醇升高颈动脉狭窄房颤 已知的缺血性卒中危险因素 已知的缺血性卒中的独立危险因素吸烟糖尿病缺血性心脏病 IHD 心脏瓣膜病上述危险因素的控制并不能肯定降低卒中发生率 已知的缺血性卒中危险因素 曼彻斯特 明尼苏打州研究 对所有的可调整的变量进行校正后 缺血性卒中危险因素的PAR 和它们在多元回归模型中的相互作用变量卒中之前的发病率OR 95 CI PAR 95 CI 高血压74 2 0 1 6 2 5 26 12 41 短暂性脑缺血发作17 5 6 3 7 8 5 14 11 17 房颤18 2 0 1 5 2 8 8 4 12 吸烟47 2 0 1 5 2 7 12 8 16 糖尿病13 2 0 1 5 2 8 5 2 9 IHD25 1 8 1 3 2 5 12 7 17 心脏瓣膜病6 2 4 1 5 4 1 3 0 6 5 以上所有的危险57 48 67 已知的缺血性卒中危险因素 如果血胆固醇和颈动脉狭窄也包含在本分析中 那么的将近80 缺血性卒中可以归于这些危险因素 如果情况如此 缺血性卒中新的危险因素不超过 20 新的卒中危险因素 新的缺血性卒中的危险因素活动减少 每周锻炼时间少于4小时腹型肥胖 体重指数 BMI 增高水果和蔬菜摄入低饮酒 每周规律饮酒少于3次Apo B ApoA升高同样是心梗的危险因素 新的卒中危险因素 Apo B ApoA升高最近报道认为apoB血浆浓度是冠心病血脂高低的最好预测因素 在286位短暂性脑缺血的患者中 测定基线水平Apo B ApoA 随访10年 与其它的血脂测量相比 apoB 危害比HR 2 3 95 CI 1 1 4 5 总胆固醇 HR 1 8 95 CI 0 9 3 3 LDL胆固醇 HR 1 5 95 CI 0 8 2 8 LDL HDL HR 1 3 95 CI 0 7 2 4 apoA1 HR 1 2 95 CI 0 6 2 2 HDL HR 1 0 95 CI 0 5 1 9 28结果发现apoB apoA升高也是以后发生卒中的危险因素 但这些结果有待于其它的试验证实 新的卒中危险因素 活动减少 每周锻炼时间少于4小时对1996年 2002年的23个研究进行meta分析显示 进行体育活动多的患者卒中的危险明显降低 RR0 79 对47721位25岁 64岁的患者进行观察研究 随访19年 2264人发生缺血性卒中 和久坐的的患者相比 进行中度体育活动 散步 骑脚踏车 轻度园艺活动 4小时 周 缺血性卒中校正的RR为0 87 进行大量体育活动的患者 慢跑 游泳 重的园艺活动或每周进行几次规律运动 3小时 周 缺血性卒中校正的RR为0 80 每日上下班往返 步行 骑脚踏车 30分钟或更长时间 缺血性卒中的危险显著下降 RR 0 86 新的卒中危险因素 腹型肥胖 体重指数 BMI 增高对美国21414位男性医生进行前瞻性 观察性 队列研究 随访12 5年 平均 631人发生缺血性卒中 BMI 30kg m2和BMI 30kg m2相比 缺血性卒中校正的相对危险 RR 是2 0 BMI每增加1个单位 缺血性卒中的RR增加6 95 CI 3 8 新的卒中危险因素 水果和蔬菜摄入低对7个队列研究进行meta分析 共对242049位男性和女性进行研究 随访3 20年 2955人发生缺血性卒中 对已知的其它的更常见的危险因素如吸烟 减少 锻炼 较多 和受教育 高 进行校正 每日摄入水果的量每增加1份 卒中危险下降11 水果加蔬菜的量每增加1份 卒中下降5 摄入蔬菜增加1份 卒中下降3 新的卒中危险因素 饮酒 每周规律饮酒少于3次对1996 2002年报道的35项研究进行meta分析发现 和戒酒者相比 每日饮酒少于12g 1标准杯 的患者 缺血性卒中校正的RR显著降低 RR0 80每日饮酒12 24g 1 2标准杯 的患者 缺血性卒中的RR显著降低 RR 0 72 然而 每日饮酒 60g的患者 缺血性卒中校正的RR明显升高 RR 1 69 新的卒中危险因素 INTERHEART研究 对所有可调整的变量进行调整后 各项危险因素的PAR及其在多元回归模型中的相互作用发病率OR 95 CI 变量对照 病例 对所有的危险因素校正PAR95 CI高血压22391 9 1 7 2 1 18 16 20 ApoB ApoA1升高20333 2 2 8 3 8 49 44 54 吸烟48652 0 1 9 2 2 36 32 39 糖尿病8182 4 2 1 2 7 10 8 11 腹型肥胖33461 6 1 4 1 8 20 15 26 每日不摄入水果蔬菜42360 7 0 6 0 8 14 10 19 不锻炼19140 9 0 8 0 97 12 5 25 不饮酒24 424 00 9 0 8 1 02 7 2 20 所有危险因素综合 129 90 185 90 88 92 新的可能的缺血性卒中危险因素 新的可能的缺血性卒中危险因素遗传因素 遗传型炎症标志物病原体血脂相关因子止血 凝血 纤维蛋白融解作用的生化标志血小板相关因子其它因素功能标志物 新的可能的缺血性卒中危险因素 遗传因素 遗传型血管紧张素转换酶遗传型LeidenV因子凝血酶原G20210AMTHER人血小板抗原I型 因子ApoE血浆纤溶酶原激活抑制剂 14G 5G遗传型磷酸二酯酶4D5 脂加氧酶激活蛋白 新的可能的缺血性卒中危险因素 炎症标志物白细胞计数中性粒细胞计数高敏C反应蛋白可溶的CD40配子血清淀粉酶样蛋白A白介素 IL 6 IL 8 血管和细胞粘附分子髓过氧化物酶基质金属蛋白酶 9 新的可能的缺血性卒中危险因素 病原体巨细胞病毒单纯疱疹病毒衣原体肺炎幽门螺旋杆菌军团军牙周病 新的可能的缺血性卒中危险因素 血脂相关因子小的 密集的LDL脂蛋白 a 遗留脂蛋白HDL亚型脂蛋白相关磷脂酶A2氧化应激 氧化性LDL 新的可能的缺血性卒中危险因素 止血 凝血 纤维蛋白融解作用的生化标志纤维蛋白原蛋白Z血管假性血友病因子纤溶酶原激活抑制剂 1组织型纤溶酶原激活剂 因子D 二聚体纤维蛋白肽A凝血酶原片段1和2抗磷脂抗体 新的可能的缺血性卒中危险因素 血小板相关因子血小板聚集凝血酶原G20210A血小板激活MTHER血小板大小和容积 新的可能的缺血性卒中危险因素 其它因素高同型半胱氨酸LeidenV因子代谢综合征凝血酶原G20210A胰岛素抵抗MTHERPFO 心源性栓塞 人血小板抗原I型 新的可能的缺血性卒中危险因素 功能标志物内皮功能异常踝 臂收缩压指数动脉顺应性 弹性 稳定性 如脉压 B型利钠肽ApoE尿微量白蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制剂C 新的可能的缺血性卒中危险因素 白细胞和中性粒细胞计数指基线白细胞计数最高的1 3和最低的1 3相比 对19个 共涉及7229位患者 随访8年 平均 进行meta分析显示 白细胞计数最高的1 3和白细胞计数最低的1 3相比 IHD危险增加 RR 1 5 在氯吡格雷和阿司匹林对于缺血性事件危险的研究中 CAPRIE 伴有卒中 MI 或外周动脉疾病等缺血性事件病史的患者 白细胞计数最高的1 3和白细胞计数最低的1 3相比 缺血事件复发的危险性高 总的RR 1 42 95 CI 1 25 1 63 卒中RR1 3 MI的RR1 56 血管性死亡的RR1 51 据报道认为中性粒细胞计数也是之前没有颈动脉硬化的患者 将来要发生颈动脉硬化斑块形成的独立预测因素 新的可能的缺血性卒中危险因素 高敏C反应蛋白20多个前瞻性流行病学研究证实高敏C反应蛋白是看起来健康的患者发生卒中 MI和血管性死亡的独立预测因素 在伯明翰研究中登记的1462人 随访12 14年 发现基线水平的血浆C反应蛋白每升高1 4 和缺血性卒中和短暂性脑缺血发作相关 男性校正RR为1 25 95 CI 1 0 1 54 女性为1 29 95 CI 1 07 1 55 新的可能的缺血性卒中危险因素 感染在世界的各个地方 至少40 的动脉粥样硬化斑块的患者中 发现了衣原体肺炎DNA和 或抗原 兔