麻醉前评估与准备PPT课件.ppt

麻醉前病情评估与麻醉前病情评估与 准备准备 preanesthetic uation and preanesthetic uation and preparationpreparation 引言引言 麻醉前病情评估与准备麻醉前病情评估与准备 重要性重要性 外科学外科学 里程碑里程碑 记住几个基本概念 麻醉危险性 病人承受能力 手术复杂性 麻醉危险性 麻醉药治疗指数 半数致死量 半数有效量 对循环 呼吸 肝 肾功能影响 无痛 术中生理机能监测与调控 病人承受能力 老龄化 20岁 vs 80岁 百岁换股骨头 器官功能不全 冠心病 冠脉搭桥 瓣膜病 换瓣 肺气肿 肺减容手术 心肺肝肾晚期 器官移植 病情和手术的复杂性 普通外科手术 合并严重内科疾病 复杂手术的特殊性 低温 控制性降压 急性心梗绿色通道 入院30min内造影 发病6hr内手术 深低温停循环深低温停循环 几乎无手术禁忌证几乎无手术禁忌证 麻醉风险增加麻醉风险增加 Off Pump CABG 麻醉学的发展极大的推动和保障了 外科学的进步 只有小手术 没有小麻醉 美国从法律上将手术室内 船长 的位置由外科医生 交给麻醉医生 麻醉前准备目的 确保病人麻醉和手术中的安全 减少围手术期并发症的发生率和病死率 第一节第一节 麻醉前探视与检查麻醉前探视与检查 麻醉前探视与检查 复习病史 全身状况 精神状态 器官功能 体格检查 麻醉前访视流程 外科疾病和手术方式 术前一天访视病人 复习病历 并存内科疾病 各项检查 化验 询问病史 体格检查 风险判断 风险判断 结论 手术禁忌证 vs 手术麻醉风险判断 功能 好 vs 坏 高危 中危 低危 麻醉前准备常规 术前完成必要的检查 血 尿 便常规 出 凝血时间 大生化 肝 肾功能 心电图 肝炎八项 HIV 全麻病人应拍胸片 如并存心 肺等内科疾病则根据病情增加下列检查 胸片 动脉血气 肺功能 心功能 必要的专科检查和会诊 preoperative indications for specific tests 心电图 年龄 50岁 心脏疾病 瓣膜病 目前或过去 高血压 糖尿病 年龄 40岁 呼吸系统疾病 胸部X线 手术类型或侵入性 活动性心脏病或心肌梗死 充血性心衰史 有症状或6个月内有急性发作的 慢性阻塞性肺疾病 有症状的显著吸烟史 心胸 大血管 大型腹部手术 血红蛋白 HCT 新生儿 老年人 贫血史 出血异常 肿瘤 血液病 化疗 preoperative indications for specific tests 全血细胞计数 血液系统异常 血管手术 化疗 凝血试验 出血异常 肝 肾功能不全 抗凝治疗 血管手术 失血量大的手术 血清电解质 肾功能不全 利尿剂 糖尿病 内分泌紊乱 严重心率失常史 地高辛 大血管手术 preoperative indications for specific tests 血糖 糖尿病 高龄 60岁 行中大型手术 类固醇 肥胖 颅内手术或心脏手术 搭桥 肺功能 严重反应性气道疾病 严重慢性阻塞性肺疾病 脊柱侧弯 手术类型和侵入性 妊娠检查 不确定的妊娠史 病史提示目前怀孕 尿液分析 泌尿系统症状 假体移植 泌尿科手术 第二节第二节 麻醉前评估与用药麻醉前评估与用药 ASA病情分级 级 无全身疾病 级 有轻度全身疾病 级 严重全身疾病 活动受限但能代偿 级 不能代偿的全身疾病 对生命造成威胁 级 濒死病人 不管是否做手术都超不过24h 急诊加 E 麻醉前准备 精神状态准备 胃肠道准备 膀胱准备 口腔准备 治疗药物准备 尽可能将术前机体状态调整在适宜水平 全身情况准备 改善营养状态 纠正贫血和水电紊乱 停止吸烟 术前思想准备 增强体力活动 改善心肺储备功能 增加对手术的耐受能力 胃肠道准备 禁食 水规定 术前12h禁食 8h禁水 小儿禁水有争议 饱胃处理 治疗药物准备 不主张术前停药 抗高血压药 抗心绞痛药 阻滞药 洋地黄 胰岛素 皮质激素 抗癫痫药 术前停药 单胺氧化酶抑制药 三环抗抑郁药物 抗凝药 特殊病情麻醉前准备 呼吸系 慢性阻塞性肺病 COPD 控制呼吸道感染 清除气道分泌物 咯痰训练 祛痰药 雾化吸入及体位引流 纤维支气管镜 治疗支气管痉挛 皮质激素 支气管扩张药 2 拟交感气雾剂 改善呼吸功能 呼吸训练 氧疗 提高病人运动能力和耐力 特殊病情麻醉前准备 呼吸系 困难气道 Mallampati气道分级 经口腔明视插管术 特殊病情麻醉前准备 心血管系 心脏病人行非心脏手术的麻醉 先天性心脏病 心脏瓣膜病 冠心病 心肌病 大血管病 心律失常 危险性 致命性 了解病生理 血流动力学改变 心功能评估与改善 特殊病情麻醉前准备 肝功能不全 保肝治疗 大量腹水 麻醉药对肝脏的影响 麻醉药经肝脏降解 低白蛋白 药物与蛋白结合量减少 凝血机制 终末晚期肝病肝移植 呼吸系统 胸水 肺不张 肺动脉高压 循环系统 高动力 门脉高压 泌尿系统 肝肾综合征 血液系统 血小板 凝血因子缺乏 代谢系统 低血糖 低白蛋白血症 电解质紊乱 代酸 中枢神经系统 脑病 特殊病情麻醉前准备 肾功能不全 慢性肾病 高血压 贫血 心包炎 凝血机制异常 代谢内分泌紊乱 药物在肝脏降解经肾脏排泄 麻醉药对肾脏的影响 血液透析 特殊病情麻醉前准备 内分泌 甲亢 糖尿病 嗜鉻细胞瘤 手术死亡率50 0 危险因素和围术期死亡率 risk factors and perioperative mortality 危险因素 院内死亡率 年龄 80 5 8 缺血性心脏病 2 9 心肌梗死 1年 4 0 1年 7 7 充血性心衰 9 0 慢性阻塞性肺疾病 5 0 肾衰 5 9 糖尿病 2 1 急诊手术 2 8 手术时间 300分钟 4 9 大型手术 3 1 N Engl J Med 1996 335 1713N Engl J Med 1996 335 1713 麻醉前用药 premedication 目的 镇静 减轻焦虑 利于诱导平稳 镇痛 减轻置管 局麻 搬动体位时疼痛 抑制呼吸道腺体分泌 遗忘作用 遗忘 遗忘 amnesiaamnesia 逆行性遗忘 逆行性遗忘 retrograde amnesiaretrograde amnesia 不能回忆过去储存的信息不能回忆过去储存的信息 顺行性遗忘 顺行性遗忘 anterograde amnesiaanterograde amnesia 不能再储存新获得的信息不能再储存新获得的信息 咪唑安定 顺行性遗忘 无逆行性遗忘 不影响短期记忆 影响长期记忆 保护病人减少心理创伤 保护医生减少纠纷 减少全麻中知晓 awareness 全麻中知晓发生率 国外 全麻为0 13 心脏 产科 1 国内 全麻为1 5 2 心脏手术 6 USA 2003 全身麻醉下术中知晓发生率的调查 multi center 19576例 美国每年20 000 000例麻醉 0 13 的知晓发生率 意味每年有26000例 每周有500例 病人术中发生知晓 全麻中知晓 recall 感觉到腿上在做手术 听到 再给点药 想 睁眼睁不开 想说说不了 心里害怕 感到有手在胸前触摸 听到有人说 在这 后感到手术在进行 听到器械的响声 感到 口咽含着东西 想问大夫手术什么时候可以 做完 但说不出话 麻醉中知晓 导致 Post Traumatic Stress Disorder 30 50 发生严重的情感和精神健康问题 Serious emotional and mental health problems 在墨尔本一个8岁的男孩手术后行为古怪 成 绩下降 难以控制自己的行为 无人想到与知晓有 关 一年后再次行头颈部手术时 他对麻醉医生说 Can you make sure you turn off my eyes during the next surgery because I heard everything during my last operation 麻醉前常用药 安定镇静药 咪唑安定 安定 催眠药 巴比妥类 镇痛药 吗啡类 抗胆碱药 阿托品 东莨菪碱 H2受体阻断药 非常规用 第三节第三节 麻醉方案制定 麻醉知情同意书 麻醉医生是手术室的船长 比内科医生熟悉外科手术时的 病理生理特点 熟悉麻醉药理的特殊性 有权决定推迟和停止手术 制定麻醉方案和监测项目 原则 满足手术需要 保障病人安全 risk benefit cost benefit 科学 艺术 能力和个人熟悉的方法 第四节第四节 麻醉器械和麻醉药品准备麻醉器械和麻醉药品准备 麻醉器械 麻醉机准备 麻醉 急救 吸氧 人工呼吸 致死 麻醉器械 监护仪 ECG 血压 无创 有创 SpO2 ETco2 体温 尿量 CVP 肺动脉漂浮导管 肺功能 麻醉药和急救药品准备 开放 iv 麻醉药 急救药 局麻药中毒 安定 硫喷妥钠 腰麻硬膜外 麻黄素 阿托品 各类手术 特殊用药 小结 认识麻醉前病情评估与准备的重要性 了解麻醉前访视与检查的流程 对麻醉前准备的特殊性有初步概念 掌握麻醉前用药原则 希望不要在手术中出现这种场面