慢性收缩性心力衰竭课件PPT

慢性收缩性心力衰竭 此ppt下载后可修改 男 54岁 扩张性心肌病 酒精 心衰 度 NT proBNP15460pg ml 治疗8个月 心影明显缩小 心功能正常 男 63岁 扩张性心肌病 心衰 度 治疗1年复查 心影正常 男 44岁 扩张性心肌病2年 治疗1 5年复查 心影恢复正常 女 48岁 扩张型心肌病 住院2周 出院时复查 心影明显缩小 病理生理 一 神经内分泌异常二 心室重构三 心肌超负荷状态和心肌能量匮乏状态 一 神经内分泌异常 1 交感神经系统 SNS 过渡激活2 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 活性增高3 血管精氨酸加压素水平增高凡能促使神经内分泌过度激活的因素均可使病情恶化 神经内分泌过度激活的恶性循环 心腔扩张心肌损害心肌肥厚 前负荷 心排出量 后负荷 交感神经系统 SNS 肾素 血管紧张素 醛钠水潴留 固酮系统 RAAS 外周阻力 血管精氨酸加压素 二 左室重构 1 心肌细胞代偿性肥大2 心肌间质纤维化3 进行性心室腔扩大心室重构是心力衰竭发展的重要环节 心脏负荷过重和神经内分泌因素参与这一过程阻止和逆转心室重构是治疗心衰的关键 三 心肌细胞异常1 心肌细胞超负荷状态2 心肌能量饥饿状态是决定病人远期存活的重要因素 凡能恶化这二者的措施 均能加速病人的死亡保护 超负荷心肌 和改善 心肌能量匮乏 是今后治疗CHF的基本决策 一 住院 改善症状措施 1 洋地黄2 利尿剂3 血管扩张剂 硝普钠4 环磷酸腺苷 cAmP 依赖性正性肌力药物儿茶酚胺类强心剂 多巴胺 多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂 氨力农 米利农 治疗 洋地黄 自1785年用于临床 至今仍是一线药长期维持量 直至心脏正常 洋地黄作用机制 抑制心肌细胞膜Na K ATPase 增加Na Ca2 交换 增加肌浆网Ca2 利用 增加心肌收缩力抑制副交感传入神经Na K ATPase 进而使中枢下传的交感兴奋性减弱 心率减慢抑制肾脏Na K ATPase 减少肾素分泌主要作用不是正性肌力 而是降低神经内分泌活性 西地兰 胃肠道淤血 必须静脉5 葡萄糖10ml西地兰0 2 0 4mgIV10min连续5 7天稳定后改地高辛0 125mg d口服 70岁 肾功能减退宜0 125mg d 或隔日1次 不良反应见于大剂量 但治疗CHF大剂量并不需要 治疗中是否停用洋地黄 90年代2个临床试验 入选病人 窦性心律NYHA EF 0 35治疗方案 地高辛浓度治疗范围全部 ACEIPROVED试验入选88例观察3个月RADIANCE试验入选178例观察3个月停药组心衰恶化率是继续用药组的5 9倍 洋地黄适应证 收缩性心衰 心室腔扩大 LVEF 40 舒张性心衰 除非快速房颤 一般不用 利尿剂 利尿剂合理应用 是治疗任何心衰的基石达到干体重 保持干体重 利尿剂作用 降低前负荷 心室舒张末压和室壁张力 有效减轻肺循环或体循环淤血症状没有淤血情况利尿剂无价值 而且可能使神经内分泌激活而恶化病情过度利尿有害 电解质紊乱 低排综合征 激活SNS和RAAS 加重CHF恶性循环利尿剂明显改善症状 合理应用是治疗成功的关键 Na 排泄率 时间 h 速尿 t 1 5 2h 双氢克尿塞 t 6 9h 利尿剂比较 注意事项 体重减0 5 1 0kg d 达干体重后 服维持量双氢100mg d 平台 速尿剂量不限 线性 速尿生物利用度 个体差异大 10 90 消炎痛减弱速尿作用 诱发氮质血症 不用 肾功能损害 襻利尿剂首选噻嗪类 肌酐清除率 30ml min时失效襻利尿剂 肌酐清除率 5ml min时才失效 利尿效果不好 心衰进展 怎么办 1 口服改静脉2 增加或调整剂量3 两种制剂合用4 速尿持续静滴 1 5mg h 5 短期用增加肾血流药物 多巴胺 6 提高血浆胶体渗透压7 床边超滤 CRT 低钠血症 缺钠性低钠血症稀释性低钠血症见于短期大量利尿后见于CHF进行性恶化属容量减少性低钠血症属高容量性低钠血症尿少 比重高 皮肤弹性差尿少 比重低 全身水肿可有体位性低血压可有 水中毒脑病 又称难治性水肿治疗补充钠盐严格限钠入水 综合治疗 稀释性低钠血症 起始缓慢 血钠 125mmol L无症状 110mmol L可有头痛 嗜睡 精神错乱 甚至抽搐 昏迷等 水中毒脑病 症状处理 限水300 1000ml d 适当限钠 利尿剂并非绝对禁忌 改善心功能 补充蛋白质 热量 强的松 可拮抗抗利尿激素的作用 纠正血钠至120 125mmol L即可 为达到干体重 住院期间输液 宁少勿多 宁慢勿快 宁糖勿盐 心衰自语 一旦吃了盐 马上给脸看 干体重呀 为达到干体重 全程限盐 限盐 2g d关于利尿后口渴 只要限盐 不会口渴NS500ml 4 5g氯化钠 可致利尿困难 甚至抵抗减少水负荷 关键少输液限盐 事半功倍 心衰自语 一旦吃了盐 马上给脸看 干体重呀 血管扩张剂可迅速改善症状 用于急性或严重心衰硝普钠是最佳选择 硝普钠 直接均等扩张小动脉和小静脉 同时降低心脏前负荷和后负荷用药后 肺楔嵌压下降 心排出量增加迅速而显著改善血流动力学和临床症状 注意事项 12 5 25mg加10 葡萄糖500ml静滴或糖水25 50ml微量泵输入起始15 g min 渐增至40 400 g min给药1min见效 停药5min作用消失病情稳定 可渐减量停药以防反跳液体瓶避光 每6 8h更换新鲜配液用药过程监测血压 心率 尿量 并非所有血管扩张剂均延长生存率 1 哌唑嗪 不能降低死亡率2 酚妥拉明 可能反射性激活SNS3 硝酸甘油 仅用于ACS 左心衰竭 环磷酸腺苷 cAmP 依赖性正性肌力药物此类药一般不用或短期使用 一 儿茶酚胺类强心剂 1 多巴胺 dopamine 2 5 g kg 1 min 1兴奋多巴胺受体 扩张肾血管 增加尿量 6 15 g kg 1 min 1兴奋心脏 1受体 增加心肌收缩力和心排出量 20 g kg 1 min 1兴奋 受体 外周血管收缩 心排出量反而下降 2 多巴酚丁胺 dobutamine 兴奋心脏 1受体 心肌收缩力 右旋体兴奋血管 2受体 外周阻力 左旋体兴奋节后 1受体 小静脉收缩 回心血量由于衰竭心肌 1受体下调 此类药短期用有效 长期用无效 增加剂量副作用增多 甚至死亡率 二 磷酸二酯酶 PDE 抑制剂 1 氨力农 amrinone 负荷量0 75mg kg缓慢静注 继以5 10 g kg 1 min 1静滴2 米力农 milrinone 负荷量25 50 g kg缓慢静注 继以0 25 1 0 g kg 1 min 1静滴目前仅用于急性心衰 如心脏术后低排 或心衰急剧加重 长期用无效 甚至病死率 二 长期治疗 改善远期预后 1 受体阻滞剂2 血管紧张素转换酶抑制剂3 醛固酮受体拮抗剂 螺内酯4 血管紧张素II受体拮抗剂 ARBs 受体阻滞剂心率达标60次 分 脂溶性制剂 CIBIS II试验 比索洛尔CHF试验 总死亡率 34 猝死率 44 Lancet 1999 353 9 13 MERIT HF试验 倍他洛克CHF试验 总死亡率 34 猝死率 41 Lancet 1999 353 2001 2007 MERIT HF研究 死亡方式 猝死CHF死亡其他原因 64 26 12 59 26 15 33 56 11 脂溶性 阻滞剂预防猝死的重要性 注意事项 用于没液体潴留 病情稳定 急救 重症者不用低血压 将ACEI 扩血管药减量 不与 B同时用 一般不减利尿剂监测尿量 体重 如液体潴留 心衰恶化 立即增加利尿剂小量缓慢上调 心率60次 分左右 长期维持 血管紧张素转换酶抑制剂达靶目标剂量 长期应用 慢性心力衰竭循证医学 SOLVD研究 2 3级 EF 35 死亡率 16 NEnglJMed 1991 325 294 302 V FeFT II试验 2年 25 3年 23 NEnglJMed 1991 325 303 310 CONSENSUS试验 6个月 40 1年 31 NEnglJMed 1987 316 1429 1435 注意事项 以达靶剂量为目标 目前剂量偏小强调长期应用非甾体抗炎药降低疗效并 副作用 不用阿司匹林阻断缓激肽介导的前列腺素合成 减弱ACEI有益作用 不用与利尿剂合用 一般不需补钾注意低血压 肾功能 高血钾 咳嗽 血管神经水肿 醛固酮受体拮抗剂 螺内酯主张心功能 均用 注意事项 建议 20mg d 一旦开始应用 则停止补钾注意高钾危险 老年人 Ccr5 0mmol L 慎用 并用大剂量ACEI 高钾危险 避免合用 非甾体抗炎药 环氧化酶 2抑制剂注意发生乳腺增生症 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 为ACEI替代药 且二者不联用 关于ARB的建议 ARB有效 但未证实优于ACEI 仅为ACEI替代ARB亦能引起低血压 高血钾及肾功能恶化ARB与ACEI合用未见更有效 不良反应多联用ARB ACEI和醛固酮受体拮抗剂 因肾功不全和高钾危险显著增多 不建议 治疗心力衰竭其他措施 CHF伴房颤 栓塞史 心腔显著扩大 EF值极低 有室壁瘤 心腔内血栓 可长期华法林抗凝除非有冠脉事件 不用阿司匹林 硝酸盐 钙拮抗剂CHF不需氧疗 伴睡眠呼吸暂停可夜间吸氧不推荐心肌能量药物 辅酶Q10 肌苷 果糖 万爽力 心律失常不用 类抗心律失常药 2012 ESC心衰指南强调 以下三类药不用 非载体抗炎药 减弱速尿作用 诱发氮质血症钙拮抗剂 负性肌力噻唑烷二酮类 增加心血管事件 谢谢 谢谢