颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血的研究新进展ppt课件

颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血的研究新进展 暨南大学第一临床学院神经内科付耀高 1 高血压脑出血是世界人口三大死亡疾病之一 也是医学界最棘手的一个问题 世界人口脑出血 intracerebralhemorrhage ICH 年发病率为10 20 10万 其中 日本人年发病率为55 10万 美国每年约70万新发中风患者中 10 以上为ICH 30天病死率为35 50 2 我国北京市1984 1999年急性ICH和脑血栓发病率变化趋势分析显示 ICH占脑卒中的比例由1984年42 下降到1999年的16 年发病率由109 5 10万下降到59 5 10万 3 至今为止ICH尚无肯定 有效的治疗方法 颅内血肿微创清除技术以其创伤轻微 操作方便 安全有效等优点 已在国内外得到广泛应用 本文就其发展历史 治疗高血压性ICH的基础和临床研究及治疗时应注意是事项综述如下 4 5 6 一 历史回顾 1903年cushing首次对1例43岁的高血压脑出血女性患者进行了手术治疗 术后3天患者死于肺炎 之后 Russel对1例54岁女性患者在病后11天开颅清除血肿 术后9个月症状改善 成为世界上第一例高血压脑出血手术成功的病例 1965年Benee等报告采用立体定向技术 成功地将吸引管插入脑血肿中清除血凝块 7 1978年Backlund首先成功设计了立体定向血肿清除装置 Backlund s手工旋转螺旋装置 由血肿抽吸套管以及套管内Archimedes螺旋杆组成 他们以此技术治疗13例ICH患者 但效果不满意 8 1985年 Niizuma等首次报道在头部CT监护下 在血肿抽吸术基础上辅助尿激酶溶解血块 置管引流治疗97例ICH患者获得成功 同年 Auer等率先报道在超声波引导下应用新型内窥镜直视下清除脑血肿并采用激光微探针直视下止血获得成功 但由于该技术操作复杂 费用高 难以推广使用 9 国内主要有1994年贾保祥教授研制的颅内血肿微创清除技术 即在单纯血肿抽吸术的基础上在血肿腔内反复注入溶栓剂并置管引流 这种方法最大特点是采用硬通道技术 不切割神经 使用颅骨自锁技术 不需缝合头皮即可将穿刺针长期 一般不超过一周 固定在血肿靶点 10 应用正压连续冲刷液化原理 结合生化酶血肿液化技术 对血肿进行连续冲洗 融碎 液化 引流 直至血肿清除 而非机械式的破碎 治疗过程中患者颅压保持平稳 头部活动不受限制 使用方便 简单 安全 并可最大限度地避免患者再出血 该方法已在国内得到广泛的应用 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 二脑出血的病理改变1 肉眼所见 急性期在去掉顶盖骨后 常会见到硬膜紧张 剪开硬膜 可见出血侧大脑半球肿胀 蜘蛛膜下腔可有渗血如大块出血在桥脑者 则桥脑异常膨大 28 未固定的出血脑切开时可见出血或为新鲜凝块 或为红色胶冻样凝块或者尚未完全凝固而自然流出 将出血或凝血移开 常可见不规则的腔洞 洞壁不整 但破碎的脑组织不多 说明出血多将脑组织向周围推挤开而非大量损坏 所以有的壁面较光滑 29 如将脑先固定后再切开 可见血肿周围有一些点状出血 大小及多少不一 由于出血及周围脑组织的水肿常致脑的中线结构向对侧推移 脑室可受压变小及移位 30 如果病人在出血后生存数周 则血肿周围渐出现囊壁 血肿内容呈铁锈样棕色 以后渐吸收 大些的血肿在数月后可在吸收后呈空腔 内含黄色澄明液体 如出血灶较小 则吸收后由胶质填充 亦呈黄色 31 32 33 34 35 36 2 镜下所见 可将出血后不同时间分为出血期 吸收期 恢复期 出血期 指在出血后的48小时以内 镜下可见大片新鲜出血 其周边有因血管受压而缺血坏死的脑组织 神经细胞呈局部缺血性改变 偶然可见到粟粒状动脉瘤 夹层动脉瘤或发现一个明显破裂的血管 37 仅见少量残存的脑组织 N 大部被出血所代替 出血灶中仍可见散在的神经细胞 38 早期 见较多的新鲜红细胞 伴嗜中性粒细胞反应 39 出血未止 吞噬细胞胞桨内可见含铁血黄素颗粒与新鲜红细胞并存 并可见新鲜红细胞 40 吸收期 较大块的脑出血完全吸收约需两个月以上的时间 出血后的24 36小时 在出血灶周边部位出现微胶质细胞演变的格子细胞 以后不断增多 大量吞噬坏死脑组织和红细胞 红细胞被吞噬后破碎 含铁血黄素在吞噬细胞内于第6天开始出现 以后不断增多 41 数日后 除嗜中性粒细胞和新鲜红细胞外 出现单核样细胞 42 脑出血停止 吞噬细胞内外均无新鲜红细胞 仅留有含铁血黄素吞噬细胞 43 恢复期 出血灶及坏死脑组织逐渐被清除 星形胶质细胞及其纤维 毛细血管不断增生并填充其空间 后期 各种细胞成份减少 代之以大量胶质纤维及部分胶元纤维 形成脑的瘢痕组织 44 在瘢痕组织内常留滞一些残存的含有含铁血黄素或胆红素的格子细胞 故肉眼呈黄色或棕黄色 如出血灶较小 则瘢痕组织可完全填充 如出血灶较大时 则遗留一个内含黄色液体的空腔 45 二 脑出血的病因原发性脑出血的病因问题已研究一百年以上 曾先后提出过多种学说 但又渐被否定 当前较多普遍接受的是脑内微动脉瘤 或称粟粒状动脉瘤 破裂导致脑出血的学说 46 47 1869年Charcot等将因脑出血死亡者的末固定的脑放在流水中不断冲洗 冲洗去掉全部脑实质 显示了整个脑的血管网 发现在深部小动脉上存在微小动脉瘤 48 这种粟粒状动脉瘤直径为0 2 1 Omm 呈囊状 梭形或不规则扩张 底节 丘脑部位最多 其次为桥脑 小脑 大脑皮层或皮层下白质 屏状核 而在半卵园中心最少 除个别部位外 其余大部与原发性脑出血好发部位符合 当时Charcot等认为其产生的原因是弥散的动脉周围炎 而与动脉硬化无关 49 约30年前Russell采用微血管造影技术证实在长期高血压病人和少数正常血压的老年人的脑血管上确实存在着这种小的囊性粟粒状动脉瘤或不规则扩张以后 Charcot的观点才逐渐被大多数学者接受 Russell造影发现的这种微动脉瘤的大小和好发部位与Charcot的发现一致 50 另外 这种微动脉瘤易发生在小动脉的分叉点上 一支深部小动脉上可以有数个粟粒状动脉瘤 常易出现在50岁以上有长期高血压病的患者脑深部小动脉上 Cole等发现这些微动脉瘤集中发生在直径250u以下的小动脉上 从显微镜下可见到这些动脉瘤周围有过出血的痕迹 证明有不少亚临床的脑出血存在 51 微动脉瘤的发生普遍被认为是因长期高血压作用的结果 是高压血流不断冲击血管壁的薄弱环节 如血管分叉部位 或因高血压造成小动脉壁坏变而膨出 52 虽然粟粒状动脉瘤破裂是原发性脑出血病因的学说已被大部分学者所接受 但仍存在一些问题 如约30 左右的这种微动脉瘤发现在大脑皮层及皮层下白质 但原发性脑出血在该部位较少等 有的学者提出微形血管畸形是脑出血病因的学说 但末引起响应 53 三 脑出血的部位及其特征根据Brewer等10篇报告综合统计的3 236例高血压性脑出血尸检资料来看 出血位于大脑半球深部的底节 丘脑区最多 为2 322例 占71 7 在大脑半球各叶皮质下白质出血者293例 占9 1 在脑干出血者为377例 占11 7 小脑出血者244例 占7 5 54 各方面统计资料显示出血位于底节者约占60 出血位于丘脑者占10 15 其他则为大量出血同时波及内囊内外的底节及丘脑而不能准确区分 55 过去有的学者曾根据出血部位及临床表现将出血分为节内侧型及节外侧型 节外侧型出血主要在壳核 也可在内囊 外囊 屏状核 出血多数向前破人侧室前角或向上破人测定体部 亦可向外进入颞叶或向后破人侧室三角部 还有很少数病人血肿穿破岛叶皮质直达蜘蛛膜下腔 这种节外侧型出血者临床表现偏瘫重 意识障碍相对轻 死亡率相对低 56 节外侧型出血 57 节内侧型者出血多在丘脑 亦可在苍白球内侧部 内囊膝部及尾状核头部 出血灶常自丘脑出血直接破人第三脑室 故意识障碍重 死亡率较高 以后有的学者又将出血分为三种 四种类型的 但近来也有的学者认为区分原发出血的部位常有困难及错误 主张笼统的称为底节视丘区出血而不再细分 58 节内侧型 59 四 脑出血的影像学改变1 CT表现 要理解脑内出血的CT表现 必须了解脑组织和血液的密度 脑灰质CT值35HU 白质30HU 脑脊液6 10HU 增强扫描 因有血脑屏障 脑组织很少增强 白质32HU 灰质43HU 灰质增强较多 原因是灰质内的血流量是白质的4倍 因此增强后白质与灰质的对比更清楚 60 正常人全血52HU 明显高于脑组织 所以只要有脑内出血 一般CT能立即发现 影响全血CT值的主要成分是红细胞和血红蛋白 单纯血浆25HU 若100 都是红细胞 可达82HU 一股血肿的CT值范围是50 80HU 61 急性血肿的前三天表现为高密度 第3 4天血肿周围水肿 第7天以后 出血部位或血肿区可有环形增强 持续数周 l 2周后 血肿密一度逐渐减低 密度不均匀 3 6周后呈等密度 但肿块效应未完全消失 3 6月后血肿完全吸收 CT图像可恢复正常 但常遗留小的低密度腔隙和局部脑萎缩 大的血肿可以遗留较大的低密度空腔 62 右侧外囊脑出血 急性期 CT示右侧外囊 左图 一长圆形高密度灶 周围见低密度水肿带包绕 两个月后增强检查 右图 慢性期 CT扫描示原血肿吸收 呈低密度囊腔 无强化现象 63 五 微创血肿清除术治疗高血压性脑出血的基础研究1 ICH后脑水肿机制的实验性研究 ICH后脑水肿机制目前还不十分清楚 Gebel等对发病后3h内入院的142例ICH患者分析发现ICH发病后24h内脑水肿体积相对值增加75 其可能机制如下 64 血肿的物理作用 血肿占位效应造成颅内高压 脑灌注压下降 微循环障碍 甚至脑组织崩解 发现高血压脑出血时其血肿腔内的压力比整个颅内压要高 其血肿周围脑组织的损害亦重于高颅压所造成的全脑性损害 血肿压迫时间越长 周围脑水肿越严重 致死 致残率就越高 65 66 Sinar通过试验发现血肿对周围脑组织的压迫可引起血管活性胺从损伤的脑组织中释放 从而破坏血脑屏障 产生脑水肿 67 血肿成份的影响 血肿释放的凝血酶 红细胞溶解产生的血红蛋白等降解产物触发的毒性瀑布反应对ICH后迟发性脑水肿起关键性作用 68 Lee等将等量血浆 血清 浓缩血细胞与全血分别注入大鼠基底节 24小时后只有全血组产生脑水肿 在血浆中加入凝血酶 又可引起脑水肿 在全血中加入水蛭素则不出现脑水肿 说明血凝块产生的凝血酶是引起脑水肿的主要物质 69 Kitaoka等在鼠ICH模型研究中发现 ICH后3h凝血酶抑制剂注入血肿腔或6h大剂量静脉应用可以显著地减轻血肿周围脑水肿 而不增加血肿体积 但24h后应用无效 该研究显示凝血酶促进了脑水肿的形成 凝血酶抑制剂有助于减轻出血后脑水肿 70 有作者认为 立体定向血肿清除术治疗ICH的关键在于清除血肿释放的凝血酶 红细胞溶解产生的血红蛋白等降解产物 71 体液机制的影响 机体应激反应产生的蛋白质和化学介质 主要是自由基 兴奋性氨基酸等神经毒性物质造成脑组织损害 同时伴有血红素加氧酶 1 hemeoxygenase 1 HO 1 和热休克蛋白70 heatshockprotein70 HSP70 等脑保护性蛋白质 脑组织损害的重要标志物 强烈表达 72 有作者指出 脑出血后脑水肿的形成可能涉及到好几个阶段 第一阶段为 开始几小时 血肿内血红蛋白的渗出和血凝块的回缩作用 第二阶段为 第一天 凝血过程产生的凝血酶的作用 第三阶段为 第三天 红细胞溶解和血红蛋白及其代谢产物的作用 73 显而易见 超早期或早期清除血肿 可达到如下目的 解除了血肿的机械压迫 清除了血肿内血红蛋白 凝血酶及红细胞溶解和血红蛋白及其代谢产物的作用 74 75 2ICH后脑缺血机制的实验性研究急性ICH后脑缺血是否导致脑水肿目前存在着很大的分歧 既往多数研究者在动物实验中观测到ICH后血肿周围 相邻部位 甚至远隔区域出现广泛而又显著的rCBF下降 考虑为血肿的机械作用 触发的神经机制 血肿释放的