小儿生理和常见病课件ppt
小儿生理和常见病 重症医学科李振华 新生儿与新生儿疾病 从胎儿娩出结扎脐带时开始 至生后满28天 称为新生儿期 凡胎龄在28周至生后一周的胎儿和新生儿 统称围产儿 围产医学是六十年代兴起的 研究孕产妇和胎婴儿的生理 病理 促进孕期妇女健康 保障胎儿正常生长发育 以及新生儿健康成长的一门多学科的边缘科学 它的建立和发展 使孕产妇和胎婴死亡率和发病率有了明显下降 有利于人民素质提高 对推行计划生育工作亦起了积极的作用 新生儿为适应分娩后生活环境的骤然改变 各系统特别是呼吸及循环系统均发生了显著的变化 由于生活和免疫能力薄弱 新生儿的发病率及病死率均较其他各年龄组为高 围产儿又是新生儿中发病率和病死率最高的阶段 为此一般把围产儿死亡作为衡量一个国家妇幼卫生保健工作水平的重要指标之一 为了加强和开展围产医学和新生儿疾病的防治工作 必须由产科和儿科医生合作 建立母子统一管理的围产医学系统进一步发展围产监护工作 作好胎儿和新生儿的卫生保健疾病防治 以期获得优质后代 由于新生儿的成熟程度与胎龄及出生体重有关 故对新生儿有如下各种命名方法 一 根据胎龄长短命名早产儿又称未成熟儿胎龄满28周至不满37周 196 259天 者 足月儿胎龄满37周至不满42足周 即259 293天 者 过期产儿胎龄满42周 293天 以上者 二 根据出生体重不同命名低出生体重儿生后1小时内测量 体重不足2500克者 极低出生体重儿出生体重低于1500克者 巨大儿出生体重大于4000克者 三 根据胎龄及出生体重关系命名小于胎龄儿出生体重小于同胎龄体重第10百分位者 适于胎龄儿指出生体重在同胎龄体重第10个至第90个百分位之间者 大于胎龄儿指出生体重在同胎龄体重第90个百分位以上者 小儿疾病治疗的特点 现代治疗学对疾病强调综合治疗 儿科疾病尤应如此 综合治疗除药物外尚包括饮食疗法 液体疗法及物理疗法等 儿科护理是治疗疾病过程中极为重要的一个环节 除做好基础护理外 还应采取各种措施 保证完成治疗计划 观察病情变化 向医生提供治疗后的效果以及病情的进展 心理护理更为重要 医护人员态度应和蔼耐心 动作必须轻柔 使患儿感到亲切与温暖 消除顾虑和恐惧 配合医疗及护理 以促进疾病的康复 小儿疾病和治疗的特点 一 小儿并非成人简单的缩影 在临床上小儿与成人有很多不同之处 年龄越小 差别越大 表现在疾病种类 病理 临床表现以及预后各个方面与成人的不同构成了儿科特点 1 疾病的种类 如婴幼儿患先天性疾病 遗传性疾病 感染性疾病较成人为多 心血管疾病中小儿常见先天性心脏病 而很少患高血压 冠心病等 如同为肺炎 小儿易患支气管肺炎 而成人则以大叶性肺炎多见 2 临床表现 婴幼儿高热常易引起惊厥 而成人则很少单纯高热引起惊厥者 低钙血症在婴儿常引起全身惊厥 而成人则表现为手足搐搦 新生儿严重感染时常表现为精神萎靡 面色发灰 拒奶 体温不升等非特异性症状 因此家长及医护人员对病情的密切观察在儿科是至关重要的 3 诊断 由于不同年龄的病儿所患疾病种类和临床表现不同 因此诊断时必须重视年龄因素 如3岁以上小儿一般很少有首次高热惊厥发作 而在6个月 3岁小儿则较常见 又如学令前儿童患风湿病很少 但在学令期儿童则较多等等 4 治疗 小儿由于免疫机能差 代偿能力有限 多数患病后病情重 发展快 易有并发症 因此强调抓紧时间 及时采取有力的治疗措施 由于小儿体液调节能力差 病后极易因摄入不足 异常丢失过多而发生水 电解质和酸碱平衡紊乱 故小儿液体疗法的实施颇为重要 5 预后 儿童患病起病急 变化快 调节能力差 因此小儿疾病病死率显著高于成人 年龄越小 病死率越高 因此对新生儿及小婴儿患病更为密切 细致观察病情变化 及时采取措施 以改善预后 另一方面小儿生长旺盛 机体修复能力强 如诊断治疗正确及时 虽病情危重 大多可望痊愈 6 医学遗传学是近年来进展速度很快的学科 它研究人类遗传与疾病的关系 迄今已发现3000多种人类的遗传疾病 在儿科学中占有重要地位例如先天畸形为新生儿 婴幼儿甚至整个小儿时期主要的死亡原因 而很多遗传性智力发育障碍的儿童是一个突出的社会问题 为了保证小儿的健康 减少社会大量经济和精神负担 对遗传性代谢性病的研究 可以阐明其发病理论 并提供正确的诊疗和预防措施 目前 最重要的是如何避免出生有遗传代谢病患儿 应积极开展优生优育宣传 注意做好 胎儿的产前检查和中止妊娠 携带者的检出和防止近亲结婚 搞好计划生育 通过以上措施 至少能减少1 4 1 3的遗传性代谢性疾病 近年来 对此类疾病的治疗有了较大的进展 包括环境工程和基因工程两大类 前者通过改善内 外环境因素 如饮食 药物 手术 脏器移植 以纠正代谢紊乱 改善症状 后者系用人工方法改造和修补有缺陷的基因 以期达到治疗的目的 如将半乳糖血症患儿的皮肤纤维母细胞培养 加入载有自大肠杆菌切下来的半乳糖转移酶基因的噬菌体 噬菌体侵入纤维母细胞 使这些细胞获得半乳糖转移酶基因 从而使细胞内半乳糖转移酶活性增高 并能维持8 10个细胞世代以上 基因工程疗法取得了初步的成果 但目前仍有许多问题有待于继续探索 一 一般治疗原则1 早期治疗 是疾病治疗的共同点 儿科疾病治疗更应强调早期治疗 疾病早期病情较轻 机体调节能较强 并发症少 及时治疗能取得很好的疗效 2 合理用药 药物有付作用和毒性反应等不利于机体的方面 因此选择药物治疗时必需全面衡量药物的利弊 能用一种药物可以治愈的疾病 无必要选用二种或更多的药物 能口服药物取得良好疗效者 无必要注射给药 能够用肌肉注射取得相同效果者 无必要静脉给药以减轻痛苦和输液反应 应杜绝诊断不明而滥用所谓 保险 药物 如抗生素及皮质激素等 和安慰剂等 3 整体治疗 治疗疾病除主要治疗外 大部分情况下为药物治疗 尚应从机体的整体功能考虑治疗的其他方面 如重症细菌性肺炎患儿 应用敏感抗生素的同时必需注意保持呼吸道通畅的各个方面 保持室内的温度 湿度 供给充足的水分 超声雾化吸入治疗 有效的祛痰药物 及时抽吸痰液等 以及患儿热量摄入情况和并发症的处理等环节 否则不能取得理想的治疗效果 4 预防用药 某些儿科疾病预防性给药可以防止疾病的发生或由轻转重 最典型的例子是维生素D缺乏性佝偻病 如若能在强调多晒太阳 合理喂养的同时给予充足的预防量的维生素D制剂 可以预防本病的发生 单纯母乳喂养的3个月以内的婴儿 若母亲在产前两周每天连续服维生K120mg 产后乳母注意补充维生素K 并多吃蔬菜 水果以提高乳汁中维生素K含量 即可以预防维生素K缺乏症 因本病所致凝血机能障碍可导致致命的颅内出血 造成死亡或遗留严重的神经系统后遗症 二 药物应用概论1 药物剂量的计算 根据体重计算 按实际体重或推算的体重乘以某药物的剂量即可 此法简单常用 但对年幼儿剂量偏低 对年长儿剂量偏大 应根据临床经验作适当增减 药物剂量 每日或每次 药量 kg 次 或日 体重 kg 如只知成人剂量而不知每公斤体重用量时 可将该剂量除以成人体重 按60kg计 即得出每公斤体重的药量 根据体表面积计算 此法科学性强 比较合理 既适用小儿又适用于成人 但较繁琐 小儿体表面积 m2 体重 kg 0 035 m2 kg 0 1 m2 此公式仅限于30kg以下者 30kg 50kg者 按体重每增加5kg 体表面积增加0 1m2依次递增 此计算法不适于新生儿及小婴儿 根据成人剂量折算 有些药物只标明成人剂量 可按此法折算小儿剂量 适用50kg以下者 此法计算得出的药量较其他计算法为小 2 药物的相互作用 静脉用药的配伍禁忌 临床上为了抢救危急病人 常把多种药物配合进行静脉点滴 这种措施在抢救中确实起了一定作用 但也产生了一些新问题 主要是药物的配伍禁忌问题 盲目混合静脉滴注有一定的危险性 例如把青霉素同分子量较大的胺类如普鲁卡因 异丙嗪 氯丙嗪等混合静滴 即可发生复分解反应而产生沉淀 四环素族与青霉素配伍 可使青霉素的有机酸游离而出 维生素C与碱性较强的注射液如氨茶硷配伍 可使氧化而减效 因此静脉配伍尽量简化 并注意配伍禁忌 抗生素的合理应用 小儿感染性疾病多 因此应用抗生素的机会亦多 首先要掌握不同抗生素的抗菌谱 务必使所选药物的抗菌谱与所感染的微生物相适应 其次要考虑药物的吸收 分布等特性 如具有抑菌性质的药物常要求在体液中保持一定的浓度 以维持其作用 而繁殖期杀菌性药物 青霉素 头孢菌素类 则要求快速进入体内 在短时间内形成高血药浓度 间歇冲击疗法 以发挥杀菌作用 不适当的联合用药也应避免 同类药物联合应用 除抗菌作用相加外 毒性也是相加的 此外在儿科不少病毒感染病人亦给予抗生素治疗 不仅造成药物浪费 而且带来不少不良后果 甚至出现二重感染以致危及生命 肾上腺皮质激素在儿科的应用 主要用于 急 慢性肾上腺皮质机能减退 严重感染并发毒血症 自身免疫性疾病 过敏性疾病 防止某些炎症的后遗症 各种原因引起的休克 血液系统疾病等 应用皮质激素应注意以下几个问题 必须严格掌握适应症 防止滥用 如一般的发热时即静滴氢化考的松是不适宜的 长期用药必须注意观察付作用 如高血糖症 高血压 水钠潴留 低钾血症 应激性溃疡等 一般感染不宜使用 急性感染中毒者 必须与足量有效抗菌药物配合应用 并应掌握病情 及时减量和停用 中 长程疗法 停药时应逐渐减量 不宜骤停 以免复发或出现肾上腺皮质机能不足症状 对病毒性感染应慎用 因目前缺乏对病毒确实有效的药物 使用该类药物抑制了机体免疫系统功能 可使病毒感染扩散和加重 3 小儿药代动力学特点 近年来研究发现 小儿尤其新生儿在药物与血清蛋白质的结合 肝脏内的代谢及肾脏排泄等方面均与成人有所不同 应引起儿科医师重视 药物与蛋白质结合能力低者效果较差 新生儿期下列药物与血清蛋白的结合能力较差 氨苄青霉素 苯巴比妥 阿托品等 某些药物 对新生儿及早产儿易产生毒性作用 因新生儿肝脏酶系统发育未成熟 在肝内不能正常地进行代谢 解毒 如安定的半衰期成人为18小时 而早产儿为54小时 药物在组织内分布随年龄而异 如小婴儿脑内巴比妥类 吗啡 四环素浓度较年长儿高 某些药物对正在生长小儿产生不良影响 如性激素可促进骨骼生长 但最终使骨骺与骨干过早闭合 影响身高的增长 6岁以前应用四环素可以造成牙质生长不良等 生长发育的三个阶段和三大激素 人生长发育的三个主要阶段是 一 婴幼儿期3岁以下 生长快速期 出生至头两年 孩子快速生长 主要受怀孕期胎儿在子宫内生长情况的影响 出生后第一年生长速度最快 可增长25厘米 第二年生长为10厘米左右 二 儿童期3岁至青春期 生长速度减缓期 从3岁开始直至青春期开始前 女孩约10岁 男孩约12岁 此期间生长主要由生长激素调节 每年增长5至7厘米 三 青春期 生长加速期 由于生长激素及性激素的调节 男 女儿童进入青春期后生长再次加快 其中生长激素对人体的生长起着主导作用 性激素除促进生长外 尚有促进性成熟和骨成熟作用 导致身高增长停止 男孩在整个青春期身高可增长25至28厘米 女孩身高可增加25厘米左右 身高的增长过程是受内分泌系统所分泌的激素调节和控制的 从婴儿期至青春前期依赖于生长激素和甲状腺激素 青春期的增长除依赖以上两种激素外 还受性激素的影响 生长激素是调控人体从出生到成人的正常生长所必需的物质 也是唯一使骨骼线性生长的激素 如生长激素缺乏会引起身材矮小 成人最终身高在130厘米左右 用生长激素治疗后 生长速度加快 出现追赶性生长现象 甲状腺激素主要促进组织发育 增加蛋白质合成从而促进生长 在胎儿和婴儿期 对大脑细胞的蛋白质合成和神经细胞的正常发育有作用 性激素可引发青春期生长加速 但也使骨骼成熟加速 导致骨骺闭合 使生长减慢以至停止 免疫系统发育特点 小儿免疫系统总的来说是发育尚不够完善 但由于IgG可通过胎盘传给胎儿 于是出生后6个月以内小儿有母体来的IgG以及自身产生的IgG等 此段时间患麻疹等传染病较少 主要是被动免疫在起作用 一 非特异性免疫系统1 单核 吞噬细胞系统 血液中具有吞噬功能的细胞 主要为中性多核粒细胞和单