建立新的诊断理念_服务于临床ppt课件

建立新的诊断理念 服务于临床 2020 6 9 1 细菌耐药已成为全球关注的焦点 Enterococcusfaecium 屎肠球菌 Staphylococcusaureus 金黄色葡萄球菌 Klebsiellapneumoniae 肺炎克雷伯菌 Acinetobacterbaumannii 鲍曼不动杆菌 Pseudomonasaeruginosa 铜绿假单胞菌 Enterobacterspecies 肠杆菌 OnigmanP MLOMedLabObs 2012Jul 44 7 52 3 2 QiuLL ChineseJournalofMisdiagnostics 2011 11 36 8960 1 2020 6 9 2 筛选出耐药菌株MDR XDR PDR菌株筛选出真菌菌株 引起二重感染筛选出难辨梭菌 引起抗菌药物腹泻筛选出致病性增加的菌株促进定植以及增加感染菌株致病能力由抗菌药物治疗引起的微生物生态学损害及不良反应 附加损害 抗生素使用不当 与耐药菌医院感染的发生直接相关 DavidL Paterson CID2004 38 Suppl4 S341 5 3 zhu dm 2020 6 9 3 新的感染特点 感染症状不典型或不明显 未知病原 条件致病或非致病病原引起感染多来势猛死亡率高 2020 6 9 4 微生物室面临多重挑战 面临挑战 日趋严格的管理法规越来越高的临床要求标本数量的剧增和复杂来源有限的人力资源 2020 6 9 5 四川省人民医院 本部 四川省人民医院 草堂病区 形态学检查细菌培养鉴定 药敏试验厌氧菌培养血清学试验双相真菌培养 药敏试验结核分枝杆菌培养医院感染监测 日平均微生物检验标本700 800份 必须保证微生物检验结果准确 可靠流程简化 方便 临床对临床微生物检验服务的需要 2020 6 9 6 如何做 规范操作 提供正确的检验结果建立有导向性诊断试验 提供早期诊断的依据加快分离和鉴定的速度 尽快提供修正治疗的依据 2020 6 9 7 管理制度规范化 24小时值班 保证周末有足够工作人员 安排专人 微生物标本及时涂片 接种 培养 血液及危重病人的三级报告制度 医院感染多重耐药菌监测报告制度 传染病报告制度 生物安全管理制度 2020 6 9 8 标本采集的规范化制度 2020 6 9 标本采集手册 不同部位标本的采集方法合格的标本类型 送检次数 标本量明确规定需要尽快运送的标本合适的运送培养基延迟运送时 标本的保存方法安全运送标本的方法标本标识 2020 6 9 9 标准操作程序 标本收集与处理 试剂处理及配制 各种记录表格 手工项目 质量控制与质量保证 仪器设备 人员培训 管理性文件 建立实验室的SOP 2020 6 9 10 注意各项记录的保存 2020 6 9 11 如何做 规范操作 提供正确的检验结果建立有导向性诊断试验 提供早期诊断的依据加快分离和鉴定的速度 尽快提供修正治疗的依据 2020 6 9 12 临床希望第一时间知道的信息 感染或非感染细菌感染或非细菌感染酵母样真菌感染或丝状真菌感染白色假丝酵母或其他念珠菌感染曲霉菌感染或毛霉菌感染因为上述感染治疗方法不同 2020 6 9 13 不同病原感染治疗方案不同 2020 6 9 2020 6 9 14 革兰氏染色所有微生物检验的开端 2020 6 9 15 自动化染色仪 手工染色 标准 清洁 安全 2020 6 9 16 用革兰氏染色来评估呼吸道标本是否合格 不合格标本 合格标本 2020 6 9 17 吞噬现象 伴行现象 可疑致病菌的确认 包裹现象 2020 6 9 18 涂片是最简单的导向性病原学检测方法 氟康唑伏立康唑伊曲康唑两性霉素B 氟康唑两性霉素B5氟胞嘧啶 2020 6 9 19 头孢呋辛头孢曲松青霉素万古霉素 涂片是最简单的导向性病原学检测方法 诺卡氏菌 复方新诺明 青霉素克林霉素 产气荚膜梭菌 2020 6 9 20 卡氏肺孢子菌 涂片是最简单的导向性病原学检测方法 2020 6 9 21 2020 6 9 2010年从病人血液中培养鉴定出马尔尼菲青霉菌 涂片是最简单的导向性病原学检测方法 2020 6 9 22 2020 6 9 2013年从病人骨髓中培养鉴定出链格孢菌 涂片是最简单的导向性病原学检测方法 2020 6 9 23 2020 6 9 开下列培养时 应当同时开革兰染色 CSF或无菌体液眼 脓性渗出伤口组织痰或气管吸取物所有外科标本尿道分泌物 仅男性 细胞内淋球菌 阴道标本 2020 6 9 24 降钙素原 PCT 的临床价值 2020 6 9 25 Chest1992 101 1644 55 脓毒血症的发展 脓毒血症是一种进行性的疾病 SystemicInflammatoryResponseSyndrome全身炎症反应综合征 满足以下2个或以上条件 体温 38 or90 min呼吸急促 20minorHRventilation CO212 000or10 未成熟中性白细胞 2020 6 9 26 2020 6 9 27 临床细菌性感染 脓毒血症的挑战 手术后的头号对手 感染 细菌性感染 细菌污染 手术后常见的发热 是机体本能的应急反应 还是真正由细菌感染引起的发热 临床医生的准确决策是否启用抗生素 2020 6 9 28 WBC白细胞计数Endotoxin内毒素IL 6白介素 6IL 10白介素 10TNF肿瘤坏死因子Procalcitonin降钙素原CRPC反应蛋白ProteinCHMG 1sTREM 1 临床常选择的实验室指标 2020 6 9 29 Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable Toronto Ontario Canada October25 26 2000 对脓毒血症的诊断 预后及治疗监测各生物学指标的评估性能 诊断 预后 监测 无论是对脓毒症的诊断 预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能 2020 6 9 30 细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的发展过程中 PCT随着严重程度的不同 局部感染 脓毒血症 严重脓毒血症 脓毒性休克 呈现由低到高的浓度变化 PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断 2020 6 9 31 脓毒症中PCT的使用 ICU 德国重症学会脓毒症诊断指导方针 PCT2ng ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 2020 6 9 32 脓毒症中PCT的使用 危重患儿 2020 6 9 33 0 1 指导抗生素的治疗 2020 6 9 34 细菌感染 脓毒血症治疗效果监测及预后评估 n 109 F St ber UniversityBonn LectureatISICEM Brussels2001 通过PCT不断在体内衰减 反映出抗生素治疗策略的成功 随着患者对抗生素治疗的响应 引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程 2020 6 9 35 腹膜炎患者 差的预后效果 持续升高的PCT水平 提示比较差的预后 程度加重 死亡 连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后 细菌感染 脓毒血症治疗效果监测及预后评估 2020 6 9 36 严重外伤导致脓毒血症患者 生存者 PCT呈快速下降趋势 预示着成功的治疗效果 感染控制 存活 连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后 细菌感染 脓毒血症治疗效果监测及预后评估 2020 6 9 37 46岁中年女性进入急诊科时主要的临床症状左小腿局部呈红斑状 无波动感 并且疼痛 肿胀2天 但没有发热 畏寒 咳嗽 咯痰 排尿困难等临床指征 也没有其他基础性疾病病史基础生命指征BT37 2 HR97 minRR17 minBP142 91mmHg 临床病例 2020 6 9 38 实验室检查数据 急诊科医师初步诊断 蜂窝性组织炎 2020 6 9 39 一般蜂窝性组织炎主要致病菌是金黄色葡萄球菌 主要引起一些局部的细菌感染 表现出红肿热痛等主要的临床症状 蜂窝性组织炎的治疗策略 2020 6 9 40 急诊科医生立即抽血送检血培养 并马上启动经验性抗生素治疗方案之后转送感染科病房 密切监视患者病情变化患者入院后即开始出现发热等临床症状 并持续了3天 期间还伴随出现了血压过低 休克等危急的临床状态三天后 血培养 金黄色葡萄球菌 连送2套 2套均培养出相同菌 继续进行抗生素治疗策略 PCT 4 35ng mL 通过PCT浓度的提示 该患者已经发展成为脓毒血症 但其生命体征 临床症状却没有明显的脓毒血症指向 2020 6 9 41 入院治疗19天后痊愈出院此时复查PCT血清浓度 0 05ng ml 已恢复至正常值 2020 6 9 42 难辨梭菌A B毒素的检测 2020 6 9 43 难辨梭菌感染全世界面临的新的题 Source ClostridiumdifficilePCRribotype027 assessingtherisksoffurtherworldwidespreadArchieCAClements RicardoJSoaresMagalh es AndrewJTatem DavidLPaterson ThomasVRileyLancetInfectDis2010 10 395 04 美国医院内难辨梭菌的感染率从1996年的31例 10万上升至2003年的61例 10万2003年加拿大一家医院爆发CDAD共造成189例患者死亡 欧洲也有类似的暴发 2003年欧美大爆发高毒性NAP1 027型出现国内也有散在病例报道 但无流行报道 2020 6 9 44 难辨梭菌感染全世界面临的新问题 2006年美国 法国 英国再次爆发高毒性NAP1 027型 027型和017型是涉及近期医院爆发的主要菌株 2020 6 9 45 1999 2009欧洲死亡人数明显增加 3年内由MRSA VRE和CD引起的院感比例MRSA下降21 VRE下降41 但CD的比例没有改变在流行暴发时 使用酒精消毒液进行手卫生对CD无效 2020 6 9 46 难辨梭菌如何致病 抗生素治疗 难辨梭菌暴露 定植 引起腹泻 结肠炎等 扰乱结肠正常菌群环境 释放毒素 难辨梭菌相关性疾病 CDAD 腹膜炎 败血症等 死亡 伪膜性肠炎 2020 6 9 47 难辨梭菌相关性疾病 CDAD 主要的CDAD 伪膜性肠炎 PMC 毒性巨结肠 结肠穿孔 脓毒症 罕见的死亡 难辨梭菌侵袭小肠 结肠 引起的一种急性渗出坏死性炎症 伴伪膜形成现证实主要是由该菌毒素所致 大多数与近期接受抗生素治疗有关 2020 6 9 48 可能诱发CDAD的抗生素 目前普遍认为 任何广谱抗生素的大剂量 长期使用 均有可能引发CDAD 2020 6 9 49 难辨梭菌相关毒素 A毒素 肠毒素 对白细胞有趋化作用 使肠壁出现炎症 渗出 出血及坏死 主要致病因子B毒素 细胞毒素 损害细胞骨架 使细胞团缩坏死 直接损坏肠壁细胞 可导致假膜形成 目前检测金标准细胞培养中B毒素的细胞毒性活性 CTA B毒素检测细胞致死肿胀毒素 CDT 二元毒素 在某些强毒菌株中表达 但其致病机理仍不明确 2020 6 9 50 难辨梭菌检查最主要的临床指征 风险人群 长期使用抗生素的患者 老年患者 免疫缺陷患者 胃部疾病治疗临床指征 黄绿色 稀便 水样便 2天 每天至少排便3次 一般无粘液脓血 发热 食欲下降 恶心 反胃 程度不同的腹痛 腹部压痛 白细胞升高症状可能出现时间 使用抗生素数天后 停药后8周 约20 病例 2020 6 9 51 根据ESGCD 欧洲难辨梭菌研究组 推荐的基于毒素A B检测和难辨梭菌培养的CDAD诊断 约25 的难辨梭菌菌株是不产生毒素的有可能不是导致腹泻的真正原因 临床症状 抗生素治疗史 4 8周 年龄 65岁 产毒素株培养 毒素检测策略 2020 6 9 52 实验室常规检测临床意义分析 培养阳性 毒素阳性 产毒素的难辨梭菌感染培养阴性 毒素阴性 无难辨梭菌感染 如无其他明确诊断 加送