如超过应重新取样分析，每日作业请均应进行动火分析，特殊动火作业期间随时监测。
分析数据 分析人 涉及的其它特殊作业 临时用电、登高作业 安全教育人 车间安全员或主任 危害辨识 火灾、触电 序号 安全措施 选项 确认人 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
√ 车间安全员或主任 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/）块或断开管线（/）。
/ 3 动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。
√ 4 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
√ 车间安全员或主任 5 动火点周围易燃物已清除。
√ 6 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。
/ 车间当班班长或安全员 7 距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。
√ 8 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。
√ 动火作业负责人 9 高处作业已采取防火花飞溅措施。
√ 10 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。
√ 11 现场配备消防蒸汽带（ 1）根，灭火器（ 2）台，铁锹（ /）把，石棉布（1）块，其他个体防护设施。
√ 12 其它安全措施现场作业人员正确穿戴劳保用品、高处焊接时做好防护，使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。
编制人车间安全员或主任 √ 动火作业负责人 监护人动火点区域人员班长或操作工 工种班长或操作工 生产单位负责人 车间主任 相关单位 监护人作业方人员 工种电焊工 申请单位意见 同意 相关单位意见 同意 签字申请单位负责人 2017年 5月 13 日 8 时10 分 签字车间主任或安全员 年 月 日 时12 分 生产（技术）部门、设备（工程）部门意见 同意 签字生产部门负责人或者设备部门负责人 年 月 日 时 15分 安全管理部门意见 同意 签字安全部门负责人 年 月 日 时 17 分 企业负责人意见 签字 年 月 日 时 分 动火前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业 签字当班班长或安全员 年 月 日 时 分 完工验收 完工时间 2017年 5月 13日16时00分 申请单位 签字 车间安全员 动火单位 签字 作业人员或监护人 动火作业 直接或间接产生明火的工艺设置以外的禁火区内可能产生火焰或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业（山东省79号令） 所有作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、详细 动火等级分为（三级） 特殊动火作业（级别最高） 一级动火作业 二级动火作业 遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升级管理 备注①一般情况下，夜间禁止动火作业，特殊情况下，必须进行动火作业时，由值班领导在确认满足动火条件，安全措施落实到位，在企业负责人意见处进行签字确认，并进行现场监护， 由作业申请单位填写，由作业所在车间负责人签字。
安全交底和风险告知确认卡 作业单位 维修 车间项目负责人 所在车间安全员或主任 作业内容 六车间6窑炉焊接预热锅炉 作业时间 2017年 5月13日8时30分至5月13日16时30分 作业人员动火人1、动火人2 基 本 要 求 作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知内容 作业许可范围及作业环境 电焊作业，作业时间8小时，作业前现场检测可燃气体浓度0.0，氧含量20.7，符合动火要求 作业风险 触电、火灾 防范措施（工艺、设备、个体防护等） 电焊机应搁置平整、坚固。作业区域不得有易燃易爆品，现场配备灭火器，专人看护，焊接作业时佩戴护面罩、劳保鞋等个人防护用品。
应急措施 发生触电或者灼伤现场人员大声呼叫，并拨打安全环保部门电话6299226、6299209，再迅速查看人员受伤情况，首先确保呼吸顺畅，不能随意搬动伤者，等待救援。
其他注意事项 高处动火作业应使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。
企业负责人签字 车间安全员或主任 我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字张XX 时 间2017年5月13日 天燃气爆炸极限v/v5-16 、自然温度482-632 氨水（氨气）爆炸极限v/v16-25 醋 酸爆炸极限4-17 、闪点（oC）39 煤油闪点（oC）46 部门拼音简写作业名称简写年份编号 受限空间等级分为（两级） 特殊受限空间作业 一级受限空间作业 受限空间作业 进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。（山东省79号令） 受限空间安全作业证 申请单位 作业单位 申请人 作业人或作业负责人 作业级别 特级、一级 作业证编号 WX-SX-2016-001或 GJ-SX-2016-001 受限空间所在单位 XX车间 受限空间名称 XX车间1罐 原有介质名称 料液 作业内容 受限空间作业 不超过24小时 对储罐内衬进行防腐 作业时间 自2016年3月 20日8时30分始 至 2016年3月20日16时30分止 作业单位现场负责人 王xx 监护人员姓名 张xx 工 种 作业人员姓名 作业人1、作业人2 涉及的其它特殊作业 临时用电、动火作业 安全教育人 xxx 分析 分析项目 有毒介质 可燃气体 氧含量 时间 部位 分析人 分析数据 动火分析与动火作业时间间隔≤30min，＞30min后，重新分析。一级受限空间作业过程中每2h分析一次，特殊受限空间作业随时监测。
危害辨识 中毒和窒息、触电 序号 安全措施 选项 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 √ 车间负责人或安全员 2 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人 √ 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 √ 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；
必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧 √ 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 √ 6 检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具 √ 作业单位现场负责人 7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 √ 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量 √ 9 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等 √ 10 作业监护措施消防器材（灭火器2具）、救生绳（1根）、救生三脚架（/）、气防装备（/） √ 11 其它安全措施现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空 编制人车间安全员或主任 √ 作业现场负责人 申请单位意见 同意 设备（工程）部门意见 同意 签字申请单位负责人 年 月 日 时 分 签字设备部门负责人 年 月 日 时 分 生产（技术）部门意见 同意 签字生产部门负责人 年 月 日 时 分 安全管理部门意见 同意 签字安全负责人 年 月 日 时 分 审批人意见 签字 年 月 日 时 分 作业前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业 签字当班班长/安全员 年 月 日 时 分 完工验收 完工时间2016年5月13日16时20分 动火所在单位 签字所在单位负责人 动火单位 签字作业负责人 由作业申请单位填写，由作业所在车间负责人签字。
安全交底和风险告知确认卡 作业单位 XX建设有限公司/维修 车间项目负责人 所在车间安全员或主任 作业内容 XX车间1罐内衬进行防腐处理 作业时间 2016年 5月13日8时30分至5月13日16时30分 作业人员作业人1、作业人2 基 本 要 求 作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知内容 作业许可范围及作业环境 xx储罐内防腐作业，作业时间8小时，作业前现场检测有毒介质气体和可燃气体浓度为0.0，氧含量20.4