急性肺栓塞诊治的最新观点-完整版本.ppt

急性肺栓塞诊治的最新观点 p第三军医大学大坪医院心内科 p杨成明 前言 p急性肺栓塞 pulmonary embolism PE 的临床表现 范围从轻度呼吸困难到休克或持续性低血压 甚 至有可能是无症状的 并且在为了其他目的而实 施的影像学操作中被诊断出来 急性肺栓塞的死 亡率取决于临床表现 范围从60 到 1 静脉血栓栓塞易患因素 易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素 OR 10 骨折 髋部或腿 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素 OR 2 卧床 3天 久坐不动 如长途车或空中旅行 年龄增长 腹腔镜手术 如胆囊切除术 肥胖 怀孕 产前 静脉曲张 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素 OR 2 9 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕 产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 pPE多发于深静脉血栓形成后3 7天 10 患者死于PE症 状出现后1小时内 p5 10 PE表现有休克或低血压 50 患者没有休克但是 伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据 p90 死亡病例是未治疗过的 只有10 死亡病例是被治疗 的 p0 5 5 的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 p未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50 在三个月内 复发 肺栓塞的自然病程 诊断 p临床医师应对所有以下列表现就诊的病人都疑及 肺栓塞 新发呼吸困难或呼吸困难加重 胸痛 或持续性低血压而没有其他明显的原因 然而 该诊断仅在20 的病人中通过客观检测得到证实 探寻其他诊断 无右心室功 能障碍 右心室功能 障碍 经胸或经食管超声 心动图检查 不能进行多排CT检 查 病情不危重 病情危重并且临床 概率高 血液动力学不稳定 可以进行多排 CT检查 阴性确诊肺栓塞 临床概率低或中等 临床概率高 D 二聚体检测 正常升高多排CT检查 排除肺栓塞 疑似肺栓塞 新发呼吸困难或呼吸困难加重 胸痛 或没 有另一种明显原因的持续性低血压 临床概率评估 血液动力学稳定 临床概率评估 pPE临床概率的最初评估 主要依据的是临床判断 或者临床决策规则 Wells评分或修订的日内瓦评 分 临床可能性评分系统 Wells评分 变量 分值 易发因素 既往有DVT或PE 1 5 近期有手术或制动 1 5 肿瘤 1 症状 咯血 1 体征 HR 100bpm 1 5 DVT临床症状 3 临床判断 诊断其他疾病的可能性小于PE 3 临床概率 3级 低度6 0 临床概率 2级 非PE 0 4 PE 4 变量 分数 易患因素 年龄 65岁 1 既往有DVT或PE 3 恶性肿瘤活跃期 2 一月内外科手术或骨折 2 症状 单侧下肢痛 3 咯血 2 临床特征 心率 75 94次 min 3 95次 min 5 下肢深静脉触痛和单侧水肿 4 临床概率 低0 3 中4 10 高 11 临床可能性评分系统 Geneva评分 血流动力学评估 p如果病人处于休克状态 或者SBP40mmHg 并持续 15min 在没有新发 心律失常 血容量不足和脓毒血症的情况下 则应考虑是血流动力学不稳定 临床情况 p在肺栓塞临床概率低或中等的血液动力学稳定病人中 酶 联免疫吸附试验测定D 二聚体且检测结果正常 不必要再 做进一步检查 在这类病人中 如不给予抗凝治疗 估计 的3个月血栓栓塞危险0 14 95 可信区间 CI 为 0 05 0 41 p肺栓塞临床概率高而且血液动力学稳定的病人 或者D 二 聚体水平高者 均应接受多排CT检查 在多排CT检查阴 性 未接受过抗凝治疗的病人中 3个月时血栓栓塞事件 的发生率大约为1 5 通过同时进行下肢CT静脉造影检 查 CT肺血管造影检查的阴性预测值有边缘性升高 从 95 到97 然而 CT下肢静脉造影检查增加了总的 辐射暴露量 因此应避免 p血液动力学不稳定的病人 应进行多排CT检查 其在肺 动脉主干中检出血栓的敏感性为97 如果暂时不能进行 多排CT检查 则应进行超声心动图检查 以证实存在右 心室功能障碍 经食管超声检查有可能发现肺动脉主干中 的血栓 在病情极为危重 不能安全转运或转运不切实际 的病人中 如果床旁超声心动图显示有右心室超负荷的明 确征象 则应考虑溶栓疗法 p当患者的病况已稳定 如果对临床处理仍有疑问 则应进 行多排CT检查 p在适合接受经皮血栓清除术的病人中 但发现右心室功能 障碍后 可在操作前即刻进行常规肺血管造影检查 以确 定PE的诊断 p在肺栓塞临床概率高 D 二聚体水平升高 但CT检查所 见阴性的病人中 静脉超声检查应予以考虑 但额外进行 其他检测的价值还有争议 静脉超声检查显示 不到1 的这类病人有深静脉血栓形成 p最近 肺栓塞诊断 前瞻性研究 PIOPED 试验 Clinical Trials gov编号 NCT00241826 显示 在被用 于诊断肺栓塞时 磁共振血管造影术的敏感性不够 并且 技术上 达标 影像不足的发生率高 p在不能进行多排CT检查的病例中 或者有肾功能衰竭或 对造影剂过敏的病人中 使用通气 灌注扫描是一种备选 方法 通气 灌注扫描结果正常基本上可排除肺栓塞 其 阴性预测值为97 p如果先行下肢静脉超声检查 则10 可疑肺栓塞的病人能 够避免肺扫描或多排CT检查 对于怀疑肺栓塞并且超声 检查证实有深静脉血栓形成 但血液动力学稳定的病人 可以不作进一步检查就给予抗凝治疗 在可疑肺栓塞的妊 娠妇女中 以及在有多排CT检查禁忌证的病人中 静脉 超声检查应在影像学检查之前进行 危险分层 p对于怀疑PE的病人 临床医师应迅速 对患者 进行危险分层 因为致死性肺栓塞通常发生于入 院后早期 危险分层的依据是临床特征以及心肌 功能障碍或损伤的标志物 2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a 低血压定义 收缩压40mmHg达15分钟以上 除 外新出现的心律失常 低血容量或败血症所致低血压 早期死亡风险危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 休克或低血压 高危 a a 溶栓或血栓清除术 15 中危 3 15 住院治疗 低危 1 早期出院或院外治疗 非 高 危 a 当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤 情况 2008年ESC急性肺栓塞危险分层 考虑入住ICU或在出 血危险低的患者中 进行溶栓治疗 评估临床特征和心脏特征 评估右心室功能障碍 超声心动图 多排CT 评估右心室损伤 肌钙蛋白 血液动力学稳定 继续抗凝治疗 入往内科病房 无功能障碍或损伤 进行溶栓 手术 或经 导管栓子清除术 继续抗凝治疗 以及考虑入院 早期出院 或回家治疗 临床特征 休克或持续性低血压 收缩压15分钟 血液动力学不稳定 功能障碍功能障碍和损伤 p休克和持续性低血压是出发生不良转归危险高的病人 在 国际协作肺栓塞注册登记研究中 在血液动力学不稳定的 病人中死亡率为58 在血液动力学稳定的病人中为15 p神经系统疾病而不能活动 年龄超过75岁 有心脏或呼吸 系统疾病以及癌症 是PE病人死亡的危险因素 p超声显示有右心室功能障碍 与急性肺栓塞病人中的死亡 率增加相关 p右心室低动力和扩张是血液动力学稳定病人中30天死亡率 的独立预测因素 在一项研究中 右心室直径与左心室直 径的比值 1 0 对无事件转归的阴性预测值是100 95 可信区间 CI 的下限是94 3 在一项大型回顾性研究 中 室间隔弓形弯曲 但不是右心室直径与左心室直径之 比 是PE相关死亡的一个预测因素 pB型钠尿肽 BNP 和BNP前体水平升高的病人与正常的 病人相比 发生不良住院转归的危险增加 在血液动力学 稳定的病人中 BNP和BNP前体水平正常显示对不良转归 的阴性预测值几乎达到100 p荟萃分析显示在PE病人中测定肌钙蛋白具有 预测 预后的 价值 有肺栓塞且肌钙蛋白水平升高的病人 短期死亡危 险增加了4 2倍 95 CI为3 3 8 4 而且PE导致死亡的 危险增加了8 4倍 95 CI为4 1 21 5 p在血液动力学稳定的病人中 肌钙蛋白水平升高与右心室 功能障碍之间的具有相关性 可识别出不良转归危险特别 高的病人亚组 p没有右心室功能障碍以及肌钙蛋白水平正常患者 可早期 出院或甚至门诊治疗 有右心室功能障碍或损伤的血液动 力学稳定患者 应被收入院 p一般处理 p呼吸循环支持治疗 p溶栓治疗 p抗凝治疗 p肺动脉血栓摘除术 p经静脉导管破碎和抽吸血栓 p静脉滤器 仅用于有溶栓绝对 禁忌症或溶栓失败 的高危PE患者 治疗 循环支持 p右心功能不全 心排血量降低 p血压正常者 可予具有一定肺血管扩张作用和正性 肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 IIa B p血压下降者 可使用其他血管加压药物 如间羟胺 或肾上腺素 1C p扩容治疗会加重右室扩大 减低心排出量 不建议 使用 液体负荷量控制在500ml内 IIIB p对急性肺栓塞最初需要采用快速起效的抗凝剂来 进行短期治疗 然后用维生素K拮抗剂华法林治 疗至少3个月 复发危险高的病人需要接受更长期 的治疗 在肺栓塞临床概率高的病人中 抗凝治 疗应在等待确诊的同时应用 p阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓 抗凝治疗 p多数PE适合采用皮下低分子量肝素 或磺达肝素 磺达 肝葵钠 或普通肝素进行初始抗凝治疗 依诺肝素 剂 量为1 mg kg 体重 每日2次 是经常用于肺栓塞治疗的低 分子量肝素 磺达肝葵钠每日给予1次 体重 50 kg 剂 量5 mg 体重为50 100 kg 7 5 mg 体重 100 kg 是10 mg 普通肝素的给药方法是 第1次静脉推注 80 IU kg 或5000 IU 然后连续输注 通常以每小时18 IU kg开始 使APTT达到正常值的1 5 2 5倍 p低分子量肝素和磺达肝素具有与静脉普通肝素相似的有效 性和安全性情况 由于低分子量肝素和磺达肝素都经肾脏 排泄 因此 在肌酐清除率 30 ml 分钟的病人中 应考 虑使用普通肝素 p严重出血发生率大约为3 2008年ESC溶栓建议 p心源性休克及 或持续低血压的高危肺栓塞患者 如无绝 对禁忌证 溶栓治疗是一线治疗 1A p高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓 IIb C p导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同 p对非高危 中危 低危 患者不推荐常规溶栓治疗 IIb B p 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治 疗 p低危患者不推荐溶栓治疗 IIIB 溶栓药物及溶栓方案 p链激酶 p尿激酶 l4400IU Kg静脉负荷量10min 继以4400IU Kg h维持12 24小时 l快速给药 300万IU静点2小时 ESC 或20 000 U kg 2h 国人 prt PA 100mg静点2小时 国人50 100mg 或0 6mg Kg静 点15分钟 最大剂量50mg 经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势 因 此这种给药方式应尽量避免 因其可增加穿刺部位出血风险 p血液动力学稳定的PE病人 与使用普通肝素相比 静脉 内溶栓降低了临床恶化 主要是需要二次溶栓 的发生率 但并未降低死亡率 静脉内溶栓治疗后右心室功能障碍 能更快恢复 然而治疗1周后 右心室功能障碍的程度在 两个治疗组相似 其他研究亦发现与静脉内溶栓相比 导 管引导下的溶栓无明确优势 p血液动力学不稳定PE的病人应该采取积极的治疗 如药 物性或机械性溶栓 不溶栓死亡率可高达60 在有右心 血栓的患者中甚至更高 溶栓后死亡率 30 应注意 严重出血发生率较抗凝疗法多 p溶栓疗法的主要禁忌证包括颅内疾病 未得到控制的高血 压 以及近期大手术或创伤 过去的3周内 p目前短时间输注 2小时 的推荐强度大于长时间输注 因为前者可实现更迅速的溶栓 并且很可能与