[摘要] 目的 探讨老年股骨粗隆间骨折的手术方式及其临床疗效。 方法 将110例老年股骨粗隆间骨折患者随机分为观察组和对照组各55例，观察组采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗，对照组采用动力髋螺钉（DHS）、股骨近端锁定加压钢板（LCP）治疗。 结果 观察组的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及优良率均优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者入院后均及时给予患肢胫骨结节牵引制动，牵引期间完善各项相应的术前检查，积极治疗内科合并症，一般牵引3～7 d，病情稳定、患肢肿胀好转后行手术治疗。常规术前30 min静脉应用抗生素预防感染，在骨科专用牵引床上完成手术，采用腰硬联合麻醉或全身麻醉。手术操作均在C型臂X线机透视监视下进行。术前患肢先在牵引下外展外旋，内收内旋闭合复位。
观察组采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗，首先触及股骨大转子，在大转子顶端4～5 cm处做一个3 cm手术切口，逐层切开，钝性分离臀中肌，在透视下选择大粗隆顶点中央为进针点，插入3.2 mm导针，此步骤为关键步骤；正确置入导针后，投照侧位像，导针应位于髓腔中央且不应有弯曲，否则将影响螺旋刀片的正确置入，以17 mm空心钻开孔后安装好长度合适的PFNA主钉，沿导针插入髓腔，不需扩髓，调整瞄准器前倾角约15°，透视下置入螺纹导针，确定导针位置良好，正位片导针应位于股骨头中下1/3，侧位片导针应位于头颈之间，用11 mm空心钻打开外侧皮质后沿套筒插入螺旋刀片，捶击至限深处，顺时针旋转插入器，使螺旋刀片压缩骨折间隙并处于锁定状态，再应用远端瞄准器安装远端锁定螺钉，最后拧入主钉尾帽，再次透视无误后逐层关闭切口。
对照组取股骨近端外侧切口，自大转子顶点向下长8～15 cm，依次切开皮肤，皮下组织，阔筋膜，股外侧肌，局限剥离。①动力髋螺钉（DHS）内固定术：在股骨大粗隆基底下约2 cm处，在C型臂X线机透视下采用135°定位器沿股骨头顶点置入导针，导针与股骨颈应保持平行。测深、扩孔、攻丝后植入股骨颈拉力钉，选择合适的滑槽套筒钢板安装并固定于股骨干上，再使用加压螺钉给予加压固定，在C型臂X线机透视骨折端复位良好、固定牢靠后，生理盐水冲洗创口，放置一根负压引流管后逐层关闭切口。②股骨近端锁定加压钢板（LCP）内固定术：选择长度合适的LCP紧贴于股骨外侧并以克氏针临时固定，在C臂机透视骨折端复位良好、克氏针位置准确后，于钢板近端旋入两枚锁定螺钉，再用锁定螺钉将钢板远端进行固定，根据骨折情况，在钢板上下方也可采用皮质骨螺钉进行加强固定。被动活动患肢，再次C型臂X线机透视骨折端复位良好、固定牢靠后，生理盐水冲洗创口，放置一根负压引流管后逐层关闭切口。
1.3 观察指标
比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症及骨折愈合时间，参考黄公怡等[5]的标准进行疗效评定。优：骨折愈合良好，髋关节功能完全恢复，无畸形愈合，无疼痛现象；良：骨折愈合良好，髋关节功能基本恢复，有轻度畸形愈合和疼痛现象；差：骨折愈合差，髋关节功能受限明显，有中度畸形愈合和疼痛现象，不能负重或行走。
1.4统计学方法
所有数据均采用SPSS 12.0软件包进行处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P 老年股骨粗隆骨折内固定技术可分为经典的侧方钉板技术（以DHS、LCP、DCS为代表）和髓内固定技术（以Gamma钉、PFN、PFNA为代表）两种，各种内固定技术的优缺点和适应证已有诸多讨论，目前还存在争议。
DHS系统是将拉力螺钉插入股骨头颈部以固定骨折近端，同时在拉力螺钉的尾部套入一侧方钢板进行骨折远端的固定，然后在钢板与拉力螺钉的结合部植入加压螺钉，具有即时静力加压和负重后动力加压的作用，促使骨折愈合，其原理符合髋部生物力学要求，禁用于A3型骨折，尤其是逆粗隆骨折。其缺点是手术剥离范围广，创伤大，手术时间长，术中出血量多，术后容易发生股骨头切割致髋内翻、股骨头缺血坏死、内固定拆除后再骨折等[9]。对于严重骨质疏松、内后侧骨皮质粉碎不连续的股骨粗隆骨折，慎用DHS系统。LCP近端呈匙状，符合股骨近端的解剖特点，手术过程中无需进行钢板塑形。品字形的螺钉分布具有较强的对抗剪切力作用和抗股骨颈旋转作用，抗弯、抗切割能力强，固定牢靠，其设计遵循生物学内固定理念，接骨板和骨干表面仅依靠点状接触进行固定，无需与骨骼进行紧密接触，从而避免对骨膜的压迫性损伤，最大限度地保护了骨膜的完整性，减少了对骨折端的血运破坏，有利于骨折愈合[10]。锁定钢板固定股骨粗隆间骨折后形成一体化的“骨-内固定系统”，在疏松的骨质内具有相当好的把持力，螺钉松动和切割、退钉的发生率较低。因手术须显露股骨大转子，手术切口较长，且术中多枚股骨颈螺钉植入，所以对骨折复位和钢板安放位置与方向要求很高，手术难度大，手术时间较长，术中出血较多。
以Gamma钉、PFN、PFNA为代表的髓内固定系统显著降低了内固定-骨结构承重力臂，其生物力学稳定性好于髓外内固定系统，且手术可通过闭合复位微创小切口完成，手术时间短，失血少，可明显减少术中风险，具有重要的临床意义。PFNA属于一种新型股骨近端内固定系统，是新改进的PFN系统，一方面继承了原PFN的优点，生物力学特点相同；另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单。PFNA适应证广，适用于各种类型的股骨转子间骨折和高位转子下骨折，但不能用于股骨头、颈的骨折。相对于PFN，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用；刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径为4.5～9 mm，确保最大程度的骨质填压及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，骨质疏松严重的患者也如此。①PFNA防螺旋刀片：一个部件就完成了抗旋转及成角的稳定性，减少了髋内翻的发生。末端宽大的刀面尽可能多地压缩周围骨质，尤其是在骨质疏松的情况下，具有更好的抓持力，对骨质疏松患者能够较牢固固定，不易发生松动。PFNA防螺旋刀片和骨质贴合紧密，增强了稳定性，防止了旋转和内翻畸形，减少了术后髋关节功能障碍的发生。生物力学试验证明，螺旋刀片可显著提高抗切出能力，避免穿破股骨头。所有手术步骤仅需从外侧切口植入螺旋刀片，手术创伤小、出血少、时间短，减少对患者身体的干扰。本组均顺利完成手术，身体状况较差的患者也可以耐受[11]。②PFNA髓内钉主钉设计与股骨髓腔的最佳匹配。PFNA瞄准器便于对标准型和小型髓内钉进行静态和动态锁定，稳定固定，术后可早期活动，避免长时间卧床引起的并发症[12]。③PFNA主钉有6°外偏角，便于从股骨大粗隆顶点植入。主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。随着PFNA技术的推广，其具有微创、固定牢靠、患者能早期活动等特点[13]，将是治疗老年人股骨粗隆间骨折的良好方法。PFNA治疗股骨粗隆间骨折术中存在隐性失血、外侧壁骨折等问题仍须进一步探讨和不断论证[14]。
本研究中，观察组的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及优良率等观察指标均优于对照组。结果显示，PFNA具有微创、手术时间短、出血量少、术后恢复快等优点，是治疗老年股骨粗隆间骨折的一种理想的手术方式。老年股骨粗隆间骨折是一种复杂的创伤，此次研究未将各种手术方式相互直接进行比较，许多细节问题有待深入研究。
[参考文献]
[1] 吉林.DHS治疗股骨粗隆间骨折47例临床分析[J].中国医药导刊，2011，13（7）：1271-1272.
[2] 栗进喜，姜义信，高伟罡.股骨粗隆间骨折126例治疗体会[J].中国医药导刊，2008，10（5）：782.
[3] 张德强，汤欣，张卫国.老年股骨粗隆间不稳定骨折不同内固定方法的疗效比较[J].大连医科大学学报，2007，29（3）：258-260.
[4] Marsh JL，Slongo TF，Agel J，et al.Fracture and dislocation classification compendium-2007：orthopaedic trauma association classification，database and outcomes committee[J].J Orthop Trauma，2007，21（10 Suppl）：S1-133.
[5] 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，1984，4（4）：349
[6] 段志山，佟志刚，赵阳.股骨粗隆间骨折不同内固定方法疗效比较[J].航空航天医药，2007，18（2）：81-83.
[7] 刘晓化，武震，赵延君，等.动力髋螺钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折42例体会[J].哈尔滨医药，2009，29（5）：29.
[8] 曹晓东，杨秀莲.两种不同内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较观察[J].中国医药指南，2010，8（1）：55-56.
[9] 李光辉，夏仁云，王体沛，等.动力髋螺钉治疗老年人股骨粗隆间骨折的手术风险及疗效[J].中国矫形外科杂志，2005，13（20）：1538-1539.
[10] 王钧，李亚明.股骨近端锁定钢板治疗粉碎性股骨转子下骨折[J].实用骨科杂志，2009，15（3）：232-233.
[11] 唐佩服，姚琦，黄鹏，等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志，2007，9（7）：622-624.
[12] 张殿英，姜保国，付中国.防旋股骨近端髓内钉治疗转子间骨折的初步疗效分析[J].中华创伤杂志，2007，23（2）：91-93.
[13] 俞光荣，王树青，饶志涛，等.防旋股骨近端髓内钉治疗不稳定性转子间骨折33例[J].中华创伤杂志，2007，23（2）：83-86.
[14] 章暐，邹剑，罗从风，等.股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间及转子下骨折的比较研究[J].中华骨科杂志，2004，24（11）：12-15.
（收稿日期：2013-04-16 本文编辑：郭静娟）