帕金森病的诊断与治疗---PPT课件

神经内科邸卫英2014 10 11 帕金森病的诊断与治疗 帕金森病的诊断 帕金森病的基本情况帕金森病的临床表现帕金森病的辅助检查帕金森病的诊断标准帕金森病的鉴别诊断 帕金森病 静止性震颤运动迟缓肌强直步态和姿势障碍 1917年英国医师JamesParkinson震颤麻痹简论最常见的神经变性疾病之一 PD 遗传 环境 老化 帕金森病的病因 除草剂杀虫剂鱼藤酮异喹啉类化合物 65岁以上患病率男性1 7 女性1 6 PARK1 13 帕金森病的发病机制 氧化应激线粒体功能障碍钙超载细胞凋亡兴奋性氨基酸毒性神经免疫炎症 路易小体 Lewybodies 1912年由Lewy先生发现 嗜伊红包涵体 主要成分为 突触核蛋白 还有泛素 蛋白酶体成分及热休克蛋白等 分布于黑质 随着病理学研究的进展 发现其还见于蓝斑 基底节 大脑皮质 脑干 脊髓 交感神经节及心脏神经丛等 帕金森病的病理变化 帕金森病的神经生化改变 乙酰胆碱 帕金森病的临床表现 运动症状静止性震颤肌强直动作迟缓步态和姿势障碍 非运动症状神经精神症状睡眠障碍自主神经功能紊乱感觉异常 帕金森病的结构影像学检查 无特异性改变 可排除其他因素诱发的帕金森综合征 计算机断层扫描 CT 可发现脑萎缩 腔隙性脑梗死等 磁共振成像 MR 可发现脑萎缩 腔隙性脑梗死等 PD黑质 纹状体系统的生物学标记物 黑质多巴胺能神经元经颅超声可显示此处的 铁沉积 特殊的MRI技术黑质多巴胺能神经元的突触前末梢分子影像学技术显示特征性的酶 蛋白质多巴 多巴胺转运体和VMAT2等的PET分子影像纹状体的多巴胺受体 突触后 多巴胺受体的PET分子影像纹状体 丘脑和皮层等的代谢状态以FDG为代谢底物的PET分子影像 经颅超声TCS 在90 以上的帕金森病患者中经颅超声 TCS 可以显示特征性的黑质高回声 伴有中缝核回声缺失 这种特征在病程中稳定存在 可能反映了此处与蛋白结合的铁增加 帕金森病的结构影像学检查 高场强MRI 特殊序列下显示PD黑质铁沉积及细胞数量减少 对照 PD 帕金森病的结构影像学检查 PD 帕金森病的结构影像学检查 高场强MRI显示PD的黑质病变 PD 对照 多巴胺能神经元突触代谢 PD主要病理改变黑质致密带多巴胺能神经元发生退行性病变 造成黑质纹状体通路中多巴胺能递质的减少 纹状体的多巴胺能神经元末梢突触中集中反映了PD主要病理改变 观察位于纹状体的发自多巴胺能神经元的末梢 间接反映黑质多巴胺能神经元的状态 多巴胺能神经 1 黑质 纹状体系2 脚间核边缘系 隔区 杏仁体 扣带回 3 下丘脑弓状核正中隆起系 帕金森病的结构影像学检查 VMAT2 多巴胺能神经元突触代谢 presynapticskt postsynapticskt DOPAC 3MT HVA MAO COMT COMT MAO DA TH 黑质纹状体多巴胺能系统成像 黑质纹状体多巴胺能系统突触前病变多巴显像多巴胺转运体 DAT 显像 型囊泡单胺转运体 VMAT2 显像 DTBZ黑质纹状体多巴胺能系统突触后病变多巴胺D2受体显像 18F 氟多巴PET检测DA神经元数目 18F 氟多巴是L dopa的同类化合物 能透过血脑屏障 被黑质 纹状体神经元摄取 其摄取量可反映突触前多巴脱羧酶的活性 从而间接反映黑质DA能神经元的数目和病情的严重程度 多巴胺转运体显像 11C CFTPET 多巴胺转运体 DAT 是一种位于多巴胺神经元突触前膜上的多巴胺转运蛋白其功能是将释放至突触间隙的多巴胺通过主动转运再摄取回突触前 以保证突触的正常生理功能 可以用于评价纹状体突触前的多巴胺能神经纤维末梢的功能状态DAT显像被认为是目前最敏感的PD分子影像标记物DAT示踪剂的摄取可能会低估多巴胺神经纤维末梢DAT可能潜在受代偿调节机制的支配DAT的表达会随着纹状体多巴胺水平变化而变化 受多巴胺能药物的影响DAT表达减少导致突触间多巴胺水平波动幅度增高 运动障碍发生的风险更大 多巴胺转运体显像 11C CFTPET 多巴胺D2受体功能显像 多巴胺受体分为D1 D1 D5 型和D2 D2 D3 D4 型 新纹状体主要含有D1 D2受体亚型 PD早期多巴胺D2受体上调中晚期多巴胺D2受体下调 帕金森病的诊断 应采用与病理诊断相符合的临床特征进行诊断 而不是基于医生经验来诊断 通过临床 病理对照研究筛选 验证与病理诊断相符合的临床特征基于上述特征建立PD临床诊断标准英国脑库帕金森病诊断标准 1992年 该标准诊断对于病理诊断的阳性预测率 PPV 达到98 4 通过辅助检查方法 在体 检测PD特征性的结构 代谢变化通过分子影像学方法检测黑质纹状体通路上特征性代谢过程通过结构影像学方法检测黑质病变等 帕金森病诊断思路 英国帕金森病协会脑库帕金森病诊断标准第一步 帕金森综合征的诊断第二步 排除非帕金森病的帕金森综合征第三步 确认帕金森病的诊断 帕金森病诊断思路 第一步帕金森综合征的诊断运动迟缓加下列至少一条1 肌强直2 4 6Hz的静止性震颤3 姿势不稳 排除原发性视力 前庭 小脑或深感觉障碍 帕金森病诊断思路 第二步排除非帕金森病的帕金森综合征1 有阶梯样进展 帕金森样表现的重复卒中病史 2 重复性头部外伤史 3 肯定的脑炎病史 4 在症状出现之前接受神经安定剂治疗 5 超过一个月家族成员有类似病史 6 持续性缓解 7 发病3年后严格的单侧表现 8 有核上性凝视麻痹 9 持续小脑体征 10 早起严重的自主神经障碍 11 早期严重痴呆 记忆障碍 失语和失用 12 病理征阳性 13 CT检查发现脑肿瘤或交通性脑积水 14 排除吸收障碍后 大剂量左旋多巴治疗无效 15 有MPTP接触史 帕金森病诊断思路 第三步 确认帕金森病的诊断支持帕金森病诊断的特征 确诊帕金森病需要3条或以上 符合下列3条或以上即可确诊 1 静止性震颤2 单侧起病3 进行性加重4 临床病程超过十年5 症状持续不对称 起病侧更重6 对左旋多巴反应好 改善70 100 7 左旋多巴治疗有反应超过5年8 服用左旋多巴后出现异动症 帕金森病的诊断 帕金森病的基本情况帕金森病的临床表现帕金森病的辅助检查帕金森病的诊断标准帕金森病的鉴别诊断 非典型帕金森综合征的临床分类 在广义上包括帕金森叠加综合征继发性帕金森综合征 药物性 血管性在国外文献中非典型帕金森综合征主要指帕金森叠加综合征最常见的是PSP 其次是MSA 非典型帕金森综合征的病理分类 基于包涵体内成份 多系统萎缩MultipleSystemAtrophy 概述 概念MSA是散发的 逐渐进展的神经变性疾病 MSA是锥体外系 锥体系 小脑和自主神经功能障碍的组合MSA P 少动和强直MSA C 小脑共济失调自主神经功能障碍是两种MSA亚型的共同特征 MSA病理 MSA病理改变的标志少突胶质细胞胞浆包涵体 GCIs 少突胶质细胞胞浆包涵体GCIs之外有广泛的髓鞘退行性改变 MSA临床表现 大多数MSA在40岁以后出现 临床表现并快速进展 自主神经和 或泌尿系统功能障碍通常首先发展 有帕金森综合征表现的MSA通常对于左旋多巴治疗没有良好的反应 可能出现皮质脊髓束受损的表现 自主神经功能障碍 自主神经功能障碍在41 74 患者中为首发表现 最终在99 患者出现症状性自主神经功能衰竭 女性患者最常见首发表现为泌尿功能障碍 男性患者的最常见首发症状是ED 共同的表现是体位性低血压 体位性低血压 75 的MSA有体位性低血压59 收缩压和舒张压在体位改变时差异20 10mmg46 收缩压和舒张压在体位改变时差异30 15mmg体位性低血压提示自主神经功能衰竭 泌尿生殖功能障碍 ED是MSA的常见早期症状 累及84 的男性MSA ED的患病率随年龄增加 可能缺乏特异性勃起功能正常提示MSA可能性低排尿障碍老年人中排尿障碍常见尿失禁 73 的MSA发生 特别是在男性发生的 和膀胱排空不完全 48 的MSA 等提示MSA诊断 慢性便秘见于33 MSA MSA的MRI表现 可显示壳核 桥脑和小脑中脚 MCP 萎缩T2加权像上可见壳核后部低信号 壳核外缘高信号 十字征 小脑中脚高信号 MRS 弥散加权MRI MR弥散张量现象 MR磁扩展影像 MR基于像素的形态学测量MRDWI可显示早期MSA P在壳核和MCP弥散系数上不同于PD的表现 MSA的MRI表现 MSA的MRI表现 MSA的分子影像学 功能影像检查18F脱氧葡萄糖PET可见MSA纹状体或者脑干低代谢 在有帕金森样表现但没有共济失调临床表现的患者中 小脑低代谢提示MSA P而不是PD 黑质纹状体多巴胺能系统的分子显像在小脑性共济失调但没有帕金森样表现的患者 功能影像显示的黑质纹状体多巴胺能退行性变提示MSA C的诊断 MSA的分子影像学 PD MSA 进行性核上性麻痹PSP 概述 进行性核上性麻痹 progressivesupranuclearpalsy PSP 是一种少见的神经系统变性病临床上主要表现为步态不稳 轴性肌张力障碍 垂直性核上性眼肌麻痹 假性球麻痹和轻度痴呆 神经病理学 PSP是一种tau蛋白病PSP的NFT分布特征与CBD不同 主要病变部位 在苍白球内侧部 丘脑底核 红核 黑质 蓝斑 上丘 楔状核 桥脑被盖 下橄榄核 小脑齿状核等 主要病理特点 神经细胞消失 神经原纤维缠结 NFT 出现 颗粒空泡变性及神经胶质增生 在小脑齿状核可见到粘液变性 PSP临床表现 步态障碍和姿势反射障碍 步态不稳 从病初就常向后方倾倒 颈部肌张力异常 是PSP特征性表现 初诊时仅有21 的患者颈部肌张力异常 最终也只有46 患者出现 肌强直 常表现为越接近躯干越明显动作缓慢 无震颤 PSP临床表现 眼球运动眼球运动障碍为本病的核心症状 主诉 视物模糊 阅读困难 复视 眼干等 查体 主要为核上性眼球运动障碍 核间性眼肌麻痹 认知障碍皮质下痴呆智能障碍缺乏如失语 失用及失认等大脑皮质性症状智能障碍发生率 1年内为52 至晚期可达69 一般智能障碍程度较轻精神症状主要有抑郁 欣快 易激惹 情感失控 夜间谵妄 伴有幻觉妄想等 PD和PSP患者中脑上缘比较 A B C A PD患者矢状位T1加权像未见中脑上缘平坦或凹陷 B PSP患者可见中脑上缘平坦 C PSP患者可见中脑上缘凹陷 中脑断面面积 桥脑断面面积及中脑 桥脑断面面积比值 中脑前后径大小 中脑导水管腹侧的高信号 A B PSP中脑萎缩的程度 A 正常 4 17 B 轻度 8 17 C 中度 4 17 D 重度 1 17 结论 PSP在中脑形态学的改变可以通过MRI检查的方法进行分析和判断 并成为PSP诊断和与PD鉴别诊断的重要依据中脑上缘的平坦或凹陷 蜂鸟征 表现具有较高的特异性 同时中脑被盖断面面积的减低以及中脑 桥脑断面面积的比值 是鉴别PSP与其他帕金森综合征的另一个重要参考指标 结论 平均中脑前后径在PSP组与PD组 两者之间的大小存在差异 同时也存在明确的重叠现象中脑导水管腹侧的高信号具有较低的敏感性 不能成为评估PSP的可靠指标 PSP的FDGPET特征初级运动皮层对应的额叶区域和脑干显著的低代谢 内容 帕金森病的诊断帕金森病的治疗 指南解读 帕金森病的治疗策略 药物治疗 手术治疗 康复与心理治疗 治疗原则 治疗原则 综合治疗 对PD的运动症状和非运动症状应采取综合治疗 药物治疗 手术治疗 康复治疗 心理治疗及护理等 药物治疗为首选 是主要的治疗手段 手术治疗是药物治疗的有效补充 无论药物治疗或手术治疗 只能改善症状 不能阻止病情发展 更无法治愈 因此 治疗不能仅顾及眼前而不考虑将来 以达到 有效改善症状 提高生活质量 为目标 坚持 剂量滴定 以最小剂量达到满意的效果 治疗应遵循一般原则 也应强调个体化特点 不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点 还要考虑年龄 就业状况 经济承受能力等因素 尽量避免或减少药物的副作用和并发症 药物治疗时特别是使用左旋多巴不能突然停药 以免发生左旋多巴撤药恶性综合征 治疗原则 用药原则 首选药物原则 1 65岁的患者且不伴智能