全膀胱切除+回肠膀胱术--围手术期护理ppt课件

全膀胱切除 回肠膀胱术围手术期护理 一 病例介绍 姓名 xxx性别 男年龄 58岁患者因膀胱肿瘤术后四年 膀胱镜检查肿瘤再发四天2012 12 10入院 入院诊断 膀胱癌复发既往史 高血压病史膀胱部分切除术史膀胱肿瘤电切术阳性体征 CT示 膀胱肿瘤膀胱镜检 膀胱癌复发 多发 病理诊断 膀胱左侧顶壁低级别浸润性尿路上皮癌 一 病例介绍 患者于2012 12 21在全麻下行根治性全膀胱切除 回肠膀胱术 术毕转入ICU进一步治疗 生命体征平稳后于12 22转回我科 遵医嘱给予抗炎 补液 止血 护胃 补充血容量 对症治疗 一级护理 持续心电监护 吸2L min 禁食 水 胃肠减压引流 盆腔引流 左右输尿管支架 回肠代膀胱造瘘管引流各一根 护理上加强生命体征监测 引流管的护理 并发症的观察 心理护理 静脉营养支持等 现患者术后22天 未发生肠膀胱坏死 尿瘘 肠瘘 肠梗阻 大出血等并发症 各引流管已拔除 回肠代膀胱接造口袋引流出黄色尿液 近一周内体温有所波动 最高一次体温为39 大便正常 2012 12 1011 00P1预感性悲哀 担心预后不佳I1 1 向患者解释膀胱肿瘤行全膀胱切除 回肠膀胱术的治疗方法及效果 使其积极主动配合做好各项术前准备 2 给予心理疏导 使其树立战胜疾病的信心 3 指导患者利用看书报 听音乐 与室友交谈等方式分散注意力 保持良好的精神状态 情绪稳定 12 1016 00O1 患者情绪稳定 积极配合各项检查治疗 二 护理问题 二 护理问题 2012 12 209 00P2紧张 与拟行手术有关I2 1 向患者及家属介绍手术相关知识 麻醉方式及相关疾病知识 2 告知术前准备的目的及注意事项 给予泡饮番泻叶 硫酸镁 术日晨清洁灌肠 留置胃管 告知术前肠道准备的重要性 3 予以心理疏导 缓解患者紧张情绪 12 2015 00O2 患者情绪稳定 积极配合做好各项术前准备 二 护理问题 2012 12 2211 46P3 高血压危象的危险 血压175 109mmHgI3 1 密切监测血压变化 2 重视患者的主诉 并密切巡视病房 3 嘱其注意安全 设陪护一人 4 遵医嘱给予硝苯地平幻释片10mg鼻饲 夹胃管半小时 并告知其药理性 5 嘱其注意休息 予以心理疏导 保持情绪稳定 12 2212 02O3 患者血压降至132 91mmHg 二 护理问题 2012 12 2211 46P4 潜在并发症 大出血I4 1 持续心电监护 严密观察生命体征变化 2 观察盆腔引流液及尿液的色 质 量 切口有无渗血 术后1小时内出血量超过200ml应立即报告医师及时处理 3 遵医嘱给予止血药物 并告知药理性 4 协助其翻身时动作轻柔 嘱其勿用力排便 必要时可使用缓泻剂 未评价 二 护理问题 2012 12 2211 46P5 潜在并发症 尿瘘I5 1 保持引流管引流通畅 降低肠膀胱内压力 利于愈合 2 注意观察盆腔引流液的颜色 判断有无瘘尿 3 及时清除代膀胱内肠粘液 肠粘膜脱落物 防止阻塞造瘘口 膀胱冲洗压力要低 4 观察腹部体征情况 5 准确记录24小时尿量 未评价 二 护理问题 2012 12 2211 46P6 排尿方式的改变 回肠新膀胱造瘘I6 1 妥善固定引流管 保持左右输尿管支架 回肠膀胱造瘘管通畅 及时用5 碳酸氢钠低压冲洗新膀胱 防止肠液的堵塞 并观察尿液的色 质 量 及时记录 2 观察回肠乳头的血供情况 造口有无坏死 回缩凹陷 红肿 造口疝以及周围皮肤情况等 3 严格执行无菌操作技术 定期更换引流袋 引流袋低于造口水平 防止逆流 4 更换造口袋时 应注意底盘口径的选择 要大小适宜 避免过大造成尿液浸渍皮肤 过小造成回肠乳头损伤可能 二 护理问题 2012 12 2211 46P7 有引流效能降低的危险 与患者及家属缺乏引流管相关知识有关I7 1 告知引流管的目的及注意事项 2 各引流分别做好标识 准确记录各管引流液色 质 量 3 妥善固定各引流管 防止扭曲 折叠 受压 定时挤压引流管 保持引流管通畅 4 班班交接引流管 12 2814 56O5 患者胃肠减压 回肠膀胱造瘘引流管 盆腔引流管引流有效 现均已拔除 二 护理问题 2012 12 2211 46P8 有皮肤完整性受损的危险 与手术创面大需要较长时间卧床有关I8 1 协助 督促q2h定时翻身 使用气垫床 必要时局部皮肤涂赛肤润 2 保持局部皮肤清洁 定时按摩骶尾部皮肤 3 保持床单位清洁 干燥 平整 4 班班交接皮肤情况 5 遵医嘱给予补液等对症治疗 病情好转能进食后 增加营养的摄入 可进食高蛋白 营养丰富的饮食 二 护理问题 2012 12 2211 46P9 自理能力下降 与手术创面过大 管道多有关I9 1 协助其生活护理 将日常用品如口杯 痰盂 卫生纸等放在伸手可及的地方 2 协助其q2h定时翻身 保持局部清洁 干燥 3 教会病人使用床头传呼器 护士勤巡视病人 给予帮助 及时满足病人的要求 4 病情允许情况下 鼓励病人下床活动 在护士的协助下做力所能及的事情 二 护理问题 2012 12 2309 00P10 潜在并发症 肠吻合口瘘 肠梗阻I10 1 注意观察腹部体征 有无腹痛 腹肌紧张 恶心呕吐及肛门排气排便情况 2 保持胃肠减压及盆腔引流通畅 注意观察盆腔引流液颜色 性状 判断有无粪汁样引流物 3 严密监测体温 血象 4 指导病人床上活动 5 遵医嘱静脉营养 病人恢复进食后 指导流质 半流 普食逐渐过渡 增加营养摄入 评价 二 护理问题 2012 12 2310 53P11 营养低于机体需要量 与多日禁食有关I11 1 指导卧床休息2 严密监测血电解质 血红蛋白 血清白蛋白变化 3 遵医嘱给予补液 肠外营养等对症治疗 4 肛门排气后 给予拔除胃管 指导患者进食营养丰富 易消化的饮食 评价 二 护理问题 2012 12 2511 00P12 潜在并发症 感染I12 1 监测体温及血象变化2 指导患者深呼吸 有效咳嗽 3 无菌操作技术更换引流袋 4 保持个人卫生 勤换内衣 裤 保持床单位的整洁 干燥 5 病室每日至少通风两次 6 遵医嘱予以预防感染治疗 二 护理问题 2012 12 2820 43P13 睡眠型态紊乱 担心疾病预后I13 1 给予心理疏导 多与病人沟通 向患者介绍治愈的相关病例 为其树立战胜疾病的信心 2 睡前予以温热水泡脚 光线适宜 保持病室安静 3 遵医嘱给予舒乐安定2mg口服 并观察药物的效果 评价 二 护理问题 2013 01 0220 40P14 高热 T39 I14 1 q4h监测体温变化 2 协助患者温水擦浴 及时更换汗湿衣被 嘱其多饮水 每日量大于2500mL 3 遵医嘱给予抗炎 退热药物 并告知药理性 4 予以心理安慰 缓解患者紧张情绪 三 相关知识回顾 一 膀胱的生理解剖 膀胱为锥体形囊状肌性器官 位于小骨盆腔的前部 成年人膀胱位于骨盆内 为一贮存尿液的器官 空虚时膀胱呈锥体形 充满时形状变为卵圆形 顶部可高出耻骨上缘 成人膀胱容量为300 500ml尿液 膀胱底的内面有三角形区 称为膀胱三角 位于两输尿管口和尿道内口三者连线之间 膀胱的下部 有尿道内口 膀胱三角的两后上角是输尿管开口的地方 膀胱壁分为四层 即浆膜层 肌肉层 粘膜下层 和粘膜层 肌层由平滑肌纤维构成 称为逼尿肌 逼尿肌收缩 可使膀胱内压升高 压迫尿液由尿道排出 在膀胱与尿道交界处有较厚的环形肌 形成尿道内括约肌 在括约肌收缩能关闭尿道内口 防止尿液自膀胱漏出 二 膀胱癌概述 膀胱癌是指来源于膀胱壁上皮组织和间质组织的恶性肿瘤 发病率在男性泌尿生殖系统肿瘤中仅次于前列腺癌 在中国则居首位 占全身恶性肿瘤的3 近年来有增加之势 男性发病率约为女性的3 4倍 且以50 60岁发病率最高 膀胱肿瘤分布膀胱癌在膀胱侧壁及后壁最多 其次为三角区和顶部 膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂 输尿管 尿道肿瘤 三 膀胱癌病因 1 长期接触芳香族类物质如染料 皮革 橡胶 油漆工等 2 吸烟 吸烟是增加膀胱肿瘤发生率的主要诱因之一 吸烟者在尿中致癌物质色氨酸的代谢增加50 当吸烟停止 色氨酸水平回复到正常 3 体内色氨酸代谢的异常 色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物 这些代谢产物经过肝脏作用后排泄入膀胱 具有致癌作用 4 尿道疾病 膀胱长期慢性感染 膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻 而膀胱粘膜白斑被认为是癌前期病变 可诱致癌变 5 药物 如大量服用非那西汀类药物 已证实可致膀胱癌 6 寄生虫病 如发生在膀胱内 亦可诱发膀胱癌 7 家族史 膀胱癌患者的直系亲属患膀胱癌的危险性约为无家族史者的2倍 年轻膀胱癌患者的直系亲属危险性更高 四 膀胱癌的病理 1 组织类型上皮性肿瘤占95 以上 其中多数为移行细胞乳头状肿瘤 鳞癌和腺癌各占2 3 非上皮性肿瘤罕见 由间质组织发生 多数为肉瘤如横纹肌肉瘤 好发于婴幼儿 四 膀胱癌的病理 2 分化程度按肿瘤细胞大小 形态 染色 核改变 分裂相等可分为三级 级 细胞分化良好 结构及核的异型性与正常稍有差异 偶见核分裂 属低度恶性 级 除上皮增厚外 细胞极性消失 中度核异型性出现 核分裂常见 属中度恶性 级 为不分化型 与正常上皮无相似之处 核分裂多见 属高度恶性 四 膀胱癌的病理 3 生长方式分为原位癌 乳头状癌和浸润性癌 原位癌局限在粘膜内 无乳头亦无浸润 移行细胞癌多为乳头状 鳞癌和腺癌常有浸润 不同生长方式可单独或同时存在 四 膀胱癌的病理 4 浸润深度分为 原位癌Tis 乳头状无浸润Ta 限于固有层以内T1 浸润浅肌层T2 浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3 浸润前列腺或膀胱邻近组织T4 五 膀胱癌临床表现 血尿 反复出现的无痛性 间歇性肉眼血尿 有的仅表现为显微镜下血尿 血尿有时可自行停止或减轻 而造成好转错觉 出血量及血尿持续时间的长短与肿瘤的恶性程度 肿瘤大小 范围 数目并不成正比关系 膀胱刺激症状 肿瘤本身的浸润 坏死 溃疡及含并感染可刺激膀胱 产生尿频 尿急 排尿困难 由于肿瘤较大 或肿瘤发生于膀胱颈部 如肿瘤位于一侧输尿管口 可造成一侧输尿管阻塞 肾积水 全身症状 恶心 食欲不振 发热 消瘦 贫血 恶病质等 六 膀胱癌诊断 1 症状和体征 年龄40岁以上出现血尿和尿频等症状应考虑膀胱癌可能 2 临床检查 常规的全身体格检查 3 实验室检查 血液生化 血常规和肝肾功能等 尿脱落细胞学检查 是诊断膀胱癌的首选方法 4 膀胱镜检查 膀胱镜观察病变部位和范围 确定临床分期 并取病理活检 是诊断膀胱癌的金标准 5 影像学检查 胸正侧位片 腹盆腔CT或MRI 腹部和盆腔CT或MRI检查可确定肿瘤侵犯范围 有无淋巴结转移 肝转移等 膀胱造影 静脉肾孟造影 七 膀胱癌的手术方式及适应症 膀胱癌的治疗以手术治疗为主 辅以化疗 放疗 免疫治疗等方法 外科术式包括 l 经尿道膀胱肿瘤切除术 适用于肿瘤只浸润黏膜或黏膜下层 恶性程度较低基蒂较细的乳头状瘤 2 膀胱部分切除术 适用于范围局限的浸润性癌 肿瘤距膀胱颈部3cm以上 憩室内癌 七 膀胱癌的手术方式及适应症 3 膀胱全切术 对于膀胱肿瘤范围大 多发肿瘤 肿瘤侵犯浅肌层以上 复发肿瘤及位于膀胱三角区的肿瘤 不宜作局部切除者 肿瘤位于膀胱三角区附近 或者位于膀胱颈部的浸润性肿瘤 均应采用全膀胱切除术 输尿管皮肤造口术 直肠膀胱 乙状结肠造口术 直肠膀胱术 回肠膀胱手术 是一种全膀胱切除后用自身截取的一小段回肠 建立一个新的膀胧和新的排泄途径 截取的回肠上端与左右输尿管吻合 下端与腹壁处建立一个尿路造口进行排泄 造口位于右下腹 直径2一2 5Cm 突出皮肤2一3Cm 可控回肠代膀胱术 四 术前护理 1心理护理a 介绍手术的方式 造口的情形 所需使用尿液引流装备 b 鼓励病人表达内心疑问 予确实回答 以增进信心 c 让病人了解手术后对其工作 活动 嗜好 饮食和穿着不会有多大改变 2 生理准备 1 适应术后变化的锻炼 练习床上大小便 有效咳嗽 深呼吸等 2 血交叉 备血和补液 纠正贫血 增加病人的营养及抵