如何制定m,C,R,C姑息治疗策略必成ppt医学课件

如何制定mCRC的姑息治疗策略 整体治疗策略的应用显著延长了mCRC患者的OS 1 Cunningham etal Lancet1998 2 VanCutsem etal BJC2004 3 Rothenberg etal JCO20034 Hurwitz etal NEJM2004 5 Cunningham etal NEJM2004 6 VanCutsem etal NEJM20097 VanCutsem etal JCO2007 8 VanCutsem etal JCO2012 9 Grothey VanCutsem etal Lancet2012 可溶性VEGFR 阿柏西普小分子TKI 瑞格非尼 整体治疗策略 充分运用 合理布局有效药物 患者的临床分类 适合 目标 不适合 但可能适用 FP 贝伐珠单抗 减量双联化疗 抗EGFR抗体 不适合 BSC NED 单纯手术手术伴围手术期 术后CT 转移灶明显可切除的患者 疾病控制 控制进展 细胞数减少 肿瘤缩小 分子型 分子型 RASwt BRAFmt RASmt 双联化疗 抗EGFR抗体 双联化疗 贝伐珠单抗 再评估 每2个月评估肿瘤缓解情况 目标 手术 细胞数减少 肿瘤缩小 疾病控制 疾病进展 继续 继续维持治疗或暂停 CT 生物学治疗 不常见参见文章 CT 贝伐珠单抗 再评估 每2 3个月评估肿瘤缓解情况 继续维持治疗或暂停 疾病进展 二线 二线 RASwt BRAFmt RASmt VanCutsemE etal TheESMOconsensusonmetastaticCRC 2015 presentedatWCGC2015 availableathttp web oncoletter ch files cto layout Kongressdateien WCGIC2015 ESMO 20Guidelines 20 2 pdf 三联化疗 贝伐珠单抗或CT 抗EGFR抗体 2016ESMO 多因素指导下的个体化决策路径 患者的临床分类 适合 目标 NED 无瘤状态 单纯手术手术伴围手术期 术后CT 转移灶明显可切除的患者 疾病控制 控制进展 细胞数减少 肿瘤缩小 分子型 分子型 RASwt BRAFmt RASmt 双联化疗 抗EGFR抗体 双联化疗 贝伐珠单抗 再评估 每2个月评估肿瘤缓解情况 目标 手术 细胞数减少 肿瘤缩小 疾病控制 疾病进展 继续 继续维持治疗或暂停 CT 生物学治疗 不常见参见文章 CT 贝伐珠单抗 再评估 每2 3个月评估肿瘤缓解情况 继续维持治疗或暂停 疾病进展 二线 二线 RASwt BRAFmt RASmt VanCutsemE etal TheESMOconsensusonmetastaticCRC 2015 presentedatWCGC2015 availableathttp web oncoletter ch files cto layout Kongressdateien WCGIC2015 ESMO 20Guidelines 20 2 pdf 2016ESMO 多因素指导下的个体化决策路径 三联化疗 贝伐珠单抗或CT 抗EGFR抗体 围术期 转化优先 全程管理 mCRC患者的一线治疗选择 ESMO指南明确提出一线治疗决策制定的驱动因素 一线治疗 毒性灵活性生活质量 患者偏好社会经济因素 患者特征 治疗特征 肿瘤特征 年龄体力状态器官功能合并症 临床表现 肿瘤负荷 肿瘤部位RAS突变状态BRAF突变状态 患者特征 不同患者给予不同治疗强度 三药治疗 靶向诱导 维持 单药治疗 靶向 治疗强度 患者特征 肿瘤特征 不同RAS基因状态不同治疗选择 准确的RAS检测必须包括完整的KRAS及NRAS RAS检测 不同分子分型指导不同靶向药物选择 RASWT47 RASMT46 BRAFMT 7 贝伐珠单抗 西妥昔单抗 31 2m 32m 80405OS相当 贝伐珠单抗 高强度治疗 Sorich etal AnnOncol2014 BRAF突变 DiNicolantonioFetal JClinOncol 2008 26 5705 5712 YardenY etalNatRes 2001 2 127 137 ArtaleSetal JClinOncol 2008 26 4217 4219 CRYSTAL研究 BRAF突变对治疗及预后的影响 Cet FOLFIRI 仅用于RASWTVanCutsemE etal NEnglJMed2009 360 1408 17 14 1 Meta分析 BRAF突变的患者接受EGFR抑制剂与单纯化疗相比不能延长OS EGFR抑制剂仅用于RASWT BRAFWT mCRCPietrantonio etal EurJCancer2015 针对一线治疗的荟萃分析显示 BRAF突变患者使用抗EGFR治疗无显著获益 TRIBE研究 三药化疗联合贝伐珠单抗 Loupakisetal NEngJMed2014 Loupakis etal ASCO2015 交互的P值 TRIBE研究 BRAFMT患者接受三药化疗联合贝伐珠单抗是可选择的方案 FalconeA etal 2013ASCOAbstract3505 氟尿嘧啶类药物 贝伐珠单抗双药化疗 FOLFOX XELOXorFOLFIRI 贝伐珠单抗双药化疗 FOLFOXorFOLFIRI 抗EGFR抗体三药化疗 FOLFOXIRI 贝伐珠单抗 低强度 高强度 预后差的患者应给予最强的治疗方案 BRAF突变患者在一线应给予最强的治疗方案 右半结肠 左半结肠 肿瘤特征 不同肿瘤部位生物学特征不同 回顾性分析包含6个荟萃分析 12个回顾性 62个观察研究和7个追加支持文章BRAF v raf小鼠肉瘤病毒癌基因同源物B1 CIMP cytosine 鸟苷 CpG岛甲基化表型 MSI 微卫星不稳定性 TNM 美国癌症肿瘤联合委员会 肿瘤 淋巴 转移阶段 1 LeeGH etal EurJSurgOncol2015 41 300 308 右半40 左半60 2016ASCO80405肿瘤部位作为疗效预测因子的研究分析 Tumourlocation Aprognosticmarker Apredictivemarker kRASWTmCRC 以OS为主要终点 cet bev 与单纯化疗相比 无论原发部位 所有人群化疗联合贝伐珠单抗 单纯化疗 AVF2107g NO16966 JNCIJNatlCancerInst 2015 107 3 dju427 未接受过治疗的转移性结直肠癌患者 IFL推注 安慰剂 n 411 IFL推注 贝伐珠单抗 n 402 贝伐珠单抗的使用相比单纯化疗对于所有人群都有疗效获益 交互分析显示 贝伐珠单抗的使用与肿瘤部位没有相关性 XELOX 安慰剂n 350 FOLFOX4 安慰剂n 351 XELOX 贝伐珠单抗n 350 FOLFOX4 贝伐珠单抗n 349 XELOX n 317 FOLFOX4 n 317 K RASWT右半结肠癌 贝伐珠单抗有优势 1 HeinemannV etal Presentedat ASCO 2014 abstr3600 2 VenookAP etal 2016ASCOAbstract35043 HoutsA etal Poster ASCOGI 2016 abstr550 4 VenookA etal Presentedat2016ESMO CALGB80405 RASWT 4 RASWT右半单纯化疗中位OS15个月左右5 CALGB80405 RASWT 4 K RASWT左半结肠癌 两种靶向药物较单纯化疗均有获益 西妥昔单抗有优势 K RASWT左半单纯化疗中位OS20个月左右3 1 HeinemannV etal Presentedat ASCO 2014 abstr3600 2 VenookAP etal 2016ASCOAbstract35044 VenookA etal Presentedat2016ESMO P 0 004 P 0 01 无p值 左右半结直肠癌预后 在RAS野生型晚期结直肠癌中 肿瘤位置和预后相关 左半结直肠的预后比右半结肠癌预后好但多因素分析下 肿瘤部位并不是OS的独立预后因素 右半结肠癌更有可能伴随预后差的相关的基因遗传特征左右半结直肠癌治疗选择 在肿瘤部位亚组分析中 一线使用西妥昔单抗或者贝伐单抗有不同的治疗效果 肿瘤部位是考虑如何选择靶向治疗的因素之一分析生物标本可以让我们识别更精准的生物标志物来替代肿瘤原发部位去实现个体化治疗 肿瘤特征 不同肿瘤部位对预后 治疗影响 2017年NCCN指南更新 EGFR抑制剂限于RAS野生型左半 mCRC患者的一线姑息治疗决策 Publishedonline2016Jan14 转移性结直肠癌维持治疗中国专家共识 维持治疗得到各大指南一致推荐 2015ESMOGuideline 贝伐珠单抗维持治疗可进一步延长一线PFS 自随机起 A 安维汀 C 卡培他滨 T 厄洛替尼 FP 氟尿嘧啶 卡培他滨 O 观察 维持治疗的方案 化疗药物和靶向药物联合维持治疗含贝伐珠单抗的维持治疗 对于化疗和靶向药物联合治疗有效的mCRC患者 推荐选用毒性较低的化疗 氟尿嘧啶类 和靶向药物维持治疗 其中FU类 贝伐珠单抗维持治疗的证据最为明确 治疗特征 贝伐珠单抗有更好的耐受性 贝伐珠单抗与西妥昔单抗QoL及皮肤相关毒性比较 VenookA etal 2014ASCOAbstractLBA3 80405 治疗特征 在RAS野生型患者中 接受安维汀 治疗性价比更高 流程更简单 安维汀 PAP方案 ITT 爱必妥一线PFS为11个月 安维汀维持治疗PFS月12 13个月 CAIRO3 AIO0207 TML跨线PFS为5 7个月 安维汀月治疗费用3万 爱必妥7万 首剂高剂量 自付4个月 12万至第2次疾病进展 PD1 PD2 月 4 爱必妥新PAP方案 RASWT 自付4个月 29万至第1次疾病进展 月 月 1 3循环 9 2 2 1 3 1 3 5 7 1 3循环 mCRC患者的二线治疗选择 抗血管生成治疗跨线 二线应用显示出一致的OS获益 1 VanCutsem etal JCO2012 2 Bennouna etal LancetOncol20133 2015ASCOGIAbstract512 可溶性VEGFR 阿柏西普 SPIRITT研究 二线换用帕尼单抗不优于贝伐珠单抗跨线 主要终点 PFS次要终点 缓解率 缓解持续时间 至进展时间 至缓解时间 疾病控制率 总生存 HR 1 01 0 68 1 50 HR 1 06 0 75 1 49 02468101214161820222426283032 048121620242832364044485256 Prodige18 二线换用西妥昔单抗不优于贝伐珠单抗跨线 主要终点 4个月PFS次要终点 ORR 中位PFS OS 安全性 生活质量 EORTCQLQ C30标准 2016ASCO 1 1 组织学或细胞学确认为结肠腺癌 CT FOLFIRIormFOLFOX6 crossover mCRC患者的三线治疗选择 BOND研究 西妥昔单抗联合化疗用于mCRC三线治疗 主要研究终点 ORR CunninghamD etal NEnglJMed2004 351 337 345 79 4 的患者接受过2线以上治疗 体外研究提示cet可逆转CPT 11耐药RAS BRAF野生型 Grotheyetal Lancet2013 381 303 12 患者接受的标准治疗包括FU 奥沙利铂 伊立替康 安维汀与西妥昔单抗或帕尼单 仅KRAS野生型 CORRECT研究 瑞戈非尼三线治疗所有标准治疗方案失败的mCRC FRESCO研究 III期 呋喹替尼为三线治疗mCRC提供新选择 回顾 MMR DNA错配修复基因 检测 dMMR具有 M