执业药师继续教育小儿腹泻的诊断与合理用药课件ppt

小儿腹泻的诊断与合理用药 山东药品食品职业学院初晓艺 小儿腹泻的诊断与合理用药 主要内容 小儿腹泻病例分析小儿腹泻概述治疗方案分析 小儿腹泻的诊断与合理用药 主要内容 小儿腹泻病例分析小儿腹泻概述治疗方案分析 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例一 患儿 女 10个月 因腹泻4天 发热1天入院 患儿4天前出现腹泻 每日3 4次 1天前出现发热 大便次数增多 6 7次 天 为黄色水样便 无粘胨 脓血 量中等 有时伴有呕吐 吐出为胃内容物 吐后仍能进食 胃纳可 入院当天发热38 7 病程中一直服用口服补液盐溶液补充液体 尿量多 无不洁饮食史 体检 T37 P120次 分 R30次 分 Bp11 7 5Kpa 神清 精神好 哭声响亮 哭时泪多 口唇红润 前囟平 颈软 心肺 全腹平软 肝肋下1 5cm 质软 肠鸣音活跃 四肢暖 皮肤弹性好 实验室检查 粪常规 粪轮状病毒抗原 血Na 135mmol L K 4 99mmol L Cl 104mmol L 血CO2CP22mmol L粪培养 一般菌 致病性大肠杆菌 无细菌生长 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例一 特点 女婴 10个月症状 消化道症状 表现为腹泻 大便次数增多 6 7次 天 性质 黄色水样便 无粘胨 脓血 量中等 伴有呕吐 发热 T38 7 尿量多体征 T37 HR120次 分 BP11 7 5Kpa 精神好 泪多 口唇红润 前囟平 四肢暖 皮肤弹性好 脱水症阴性 肠鸣音活跃 辅助检查 粪常规正常 电解质正常 粪培养阴性 小儿腹泻的诊断与合理用药 6 病例一诊断及诊断依据 诊断 婴儿急性腹泻 轻型 依据 大便次数略增多 性质改变 肠鸣音活跃 无脱水及中毒症状 无电解质紊乱 病例一治疗及观察 治疗方案 饮食控制口服补液预防脱水给予蒙脱石散剂1gtid枯草杆菌二联活菌颗粒1gbid对乙酰氨基酚混悬滴剂1 5mlprn 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例一治疗及观察 观察 症状 大便次数及性质体征 脱水体征 注意电解质变化 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二 患儿 男 6个月 因 腹泻3天 精神萎靡半天 入院 大便为稀水蛋花样便 每天十余次 无尿 精神极度萎靡 低热 查体 体重7 5kg 谵妄状态 面色青灰 口唇微绀 呼吸深大急促 脉搏细速 血压测不到 皮肤弹性明显减低 前囟眼窝深凹 无泪 唇干 肢端厥冷 大理石样花纹 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二 实验室检查 粪常规 粪轮状病毒抗原 血柯萨奇病毒抗原 当天 血Na 130mmol L K 4 56mmol L Cl 105mmol L CO2CP17mmol L第二天 血Na 130mmol L K 2 99mmol L Cl 103mmol L CO2CP22mmol L血常规 Hb130g L WBC4 3 109 L N22 L78 粪培养 一般菌 致病性大肠杆菌 无细菌生长 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二 病史特点 男婴 6个月症状 消化道症状 腹泻3天 大便为稀水蛋花样便 每天十余次 无尿 精神极度萎靡 低热 体征 谵妄状态 面色青灰 口唇微绀 呼吸深大急促 脉搏细速 血压测不到 皮肤弹性明显减低 前囟眼窝深凹 无泪 唇干 肢端厥冷 大理石样花纹 实验室 血柯萨奇病毒抗原 血钠 钾降低 代谢性酸中毒 CO2CP降低 粪常规及培养阴性 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二 诊断及诊断依据 诊断 婴儿急性 柯萨奇 病毒性肠炎 伴重度度脱水 等渗性脱水 代谢性酸中毒依据 大便次数增多 伴重度脱水 及代谢性酸中毒 血柯萨奇病毒抗原 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二 治疗方案 液体疗法 考虑为重度脱水 先扩容 然后补充累计损失量 继续丢失量和生理需要量 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二 治疗方案 第一瓶扩容 10 葡萄糖35ml0 9 NaCl100ml5 NaHCO315ml0 5至1h内给予静脉推注或快速滴注 第二瓶 10 葡萄糖135ml0 9 NaCl150ml5 NaHCO315ml第二瓶和第三瓶在8至12h内静脉滴注 输液速度为60ml h 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二 治疗方案 第三瓶10 葡萄糖100ml0 9 NaCl200mlivdrip 第四瓶10 葡萄糖100ml0 9 NaCl50ml5 NaHCO35ml10 KCl3mlivdrip注意见尿补钾 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二 治疗方案 第二天 重新进行脱水程度 性质的判定 复查电解质和CO2CP 再根据结果进行补液 小儿腹泻的诊断与合理用药 主要内容 小儿腹泻病例分析小儿腹泻概述治疗方案分析 小儿腹泻的诊断与合理用药 小儿腹泻的诊断与治疗 18 小儿腹泻概述 年龄 6个月 2岁 1岁者约占50 季节 四季均可发病病毒性 秋末 春初细菌性 夏季非感染性腹泻 季节不明显 19 小儿腹泻概述 2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因 急性呼吸道感染 腹泻 疟疾 麻疹 艾滋病 围产期疾患 其它 18 25 23 4 5 10 15 WHO UNICEF Clinicalmanagementofacutediarrhea 2004 Sources Theworldhealthreport2003 WHO Geneva 小儿腹泻的诊断与治疗 20 定义 多病原多因素引起的大便性质改变 大便次数增加的一组常见疾病小婴儿发病率高 6月 2岁 正常时每天排出粪便次数因年龄和饮食而异 每天3次或以上松散或水样便为腹泻 粪便次数增多但性状正常不是腹泻 母乳喂养儿排软便也不是腹泻 小儿腹泻概述 小儿腹泻的诊断与治疗 21 分类 小儿腹泻概述 21 按病因分 按病程分 按腹泻程度分 感染性腹泻 非感染性腹泻 急性 2月 轻度腹泻 重度腹泻 小儿腹泻的诊断与治疗 22 易感因素 内因 感染 外因 喂养及护理不当 10 食物过敏及吸收不良 病因 23 易感因素 内因 消化系统发育不成熟消化道负担重机体防御功能差肠道菌群易失调人工喂养 24 小儿腹泻的诊断与治疗 24 感染 外因 肠道内病毒感染占80 轮状病毒 诺瓦克病毒 埃可病毒 柯萨基病毒 腺病毒等肠道内细菌感染大肠杆菌 空肠弯曲菌 耶尔森肠炎杆菌 鼠伤寒沙门菌 金黄色葡萄球菌 小儿腹泻的诊断与治疗 感染 外因 肠道内真菌感染白色念珠菌 曲菌 毛霉菌肠道内寄生虫感染蓝氏贾第鞭毛虫 阿米巴原虫等肠道外感染症状性腹泻 上感 肺炎败血症等 腹泻病原检出率的月份分布 小儿腹泻的诊断与治疗 喂养及护理不当 喂养质和量不当环境 情绪影响 28 小儿腹泻的诊断与治疗 食物过敏及吸收不良 牛奶 豆浆过敏酶的缺乏 脂肪泻 小儿腹泻的诊断与治疗 发病机制 渗透性腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质分泌性腹泻 肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻 炎症所致的液体的大量性渗出肠道功能异常性腹泻 肠道运动功能异常临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生 小儿腹泻的诊断与治疗 发病机制 肠毒素作用 30 水 钠 氯向肠腔转移 肠液分泌 不耐热 LT CAMP 耐热 ST 鸟苷酸环化酶 GTP CGMP 小肠液总量增加 腹泻 ATP 激活 激活 腺苷酸环化酶 小儿腹泻的诊断与治疗 发病机制 细菌直接侵袭作用 炎性变化明显 小儿腹泻的诊断与治疗 发病机制 病毒感染 小儿腹泻的诊断与治疗 发病机制 非感染性腹泻 饮食不当 小儿腹泻的诊断与治疗 临床表现 急性腹泻 冬秋季多发多见6 24个月婴幼儿常以发热 上感样症状起病吐先于泻便次多 量多 水分多 呈黄色水样或蛋花样便自限性疾病 病程3 8天便检偶有少量白细胞 病毒抗原检测阳性可有全身症状 几种不同病原所致肠炎的临床特点 轮状病毒肠炎 37 夏季多发呕吐 腹泻大便水样或蛋花样 混有粘液镜检无白细胞多无发热 常发生明显的水 电解质和酸碱平衡紊乱自限性疾病 病程3 7天 几种不同病原所致肠炎的临床特点 产毒性大肠杆菌肠炎 夏季多发高热粘液脓血便 伴里急后重大便镜检白细胞 红细胞 脓细胞严重者 感染中毒症状 休克 侵袭性大肠杆菌肠炎 几种不同病原所致肠炎的临床特点 多为白色念珠菌所致 常伴鹅口疮便稀黄 多泡沫 粘液 可见豆腐渣样细块 偶见血便便检 真菌孢子和菌丝免疫低下者 慢性腹泻者 长期抗生素或激素等使用者 几种不同病原所致肠炎的临床特点 真菌性肠炎 小儿腹泻的诊断与治疗 临床表现 迁延性和慢性腹泻 似重型的临床表现伴慢性营养紊乱 体重不增 消瘦 苍白 贫血及维生素缺乏易继发细菌感染 消化酶缺乏 菌群失调 小儿腹泻的诊断与治疗 临床表现 迁延性和慢性腹泻 寻找病因尤为重要 多伴营养不良全身性及系统性疾病 炎症性肠病 免疫缺陷 肿瘤 内分泌疾病 遗传代谢性疾病 自身免疫性疾病 HIV感染菌群失调 抗生素相关性肠炎 真菌性肠炎过敏性腹泻 食物不耐受 食物过敏吸收不良腹泻病 先天或继发性乳糖酶缺乏 脂肪消化吸收不良 小儿腹泻的诊断与治疗 诊断 根据临床症状 体征 实验室检查及大便的性状 判断感染性非感染性 判断脱水程度性质 判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱 脱水程度的评估 44 脱水性质的评估 小儿腹泻的诊断与治疗 不同性质脱水的诊断标准 46 脱水性质的临床判断 小儿腹泻的诊断与治疗 代谢性酸中毒 轻度酸中毒 HCO3 为13 18mmol L 中度酸中毒 HCO3 为9 13mmol L 重度酸中毒 HCO3 9mmol L 表现为唇周灰暗或口唇呈樱桃红色 精神萎靡 呼吸深长等 小儿腹泻的诊断与治疗 低钾血症 血清钾 3 5mmol L 表现 精神萎靡 肌张力减低 腱反射减弱或消失 腹胀 肠鸣音减少或消失 心音低钝 心律失常 心电图出现T波低平 倒置 ST段下移 QT间期延长 U波增大 小儿腹泻的诊断与治疗 低钙 低镁血症 血钙 1 85mmol L 血镁 0 58mmol L 二者常同时存在 表现 神经肌肉兴奋性增强 手足抽搐 惊厥或口唇痉挛 小儿腹泻的诊断与治疗 诊断 大便常规 大便培养加药敏对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能 营养状况 生长发育等 小儿腹泻的诊断与治疗 51 鉴别诊断 便中无或有少量白细胞 1 生理性腹泻 6个月2 导致小肠消化吸收障碍的各种疾病 乳糖酶 过敏 小儿腹泻的诊断与治疗 52 鉴别诊断 便中有较多量白细胞1 细菌性痢疾2 坏死性肠炎 中毒症状重 腹胀 腹痛 高热 频繁呕吐 典型大便为赤豆汤样血便 常伴休克3 炎症性肠病等全身性疾病 小儿腹泻的诊断与治疗 53 治疗 原则 调整饮食 减轻胃肠道负担控制感染 合理应用抗生素纠正水及电解质紊乱加强护理 避免继发感染 小儿腹泻的诊断与治疗 54 治疗 措施 饮食疗法液体疗法药物治疗迁延性和慢性腹泻的治疗 治疗 饮食疗法 调整饮食暂停辅食注意食物的质和量营养治疗 2020 5 21 56 可编辑 57 小儿腹泻的诊断与治疗 饮食疗法 调整饮食母乳喂养儿继续母乳喂养 小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳 大于6个月的患儿可继续食用已经习惯的日常食物 如粥 面条 稀饭 蛋 鱼末 肉末 新鲜果汁 鼓励患儿进食 如进食量少 可增加喂养餐次 避免含粗纤维的蔬菜和水果 高糖食物 喂水不能代替食物 腹泻停止后每天加餐1次 持续1周 病毒性肠炎常有继发性双糖酶 主要是乳糖酶 缺乏 对疑似病例可暂时给予改为低 去 乳糖配方奶 时间1 2周 腹泻好转后转为原有喂养方式 小儿腹泻的诊断与治疗 饮食疗法 营养治疗 糖源性腹泻 去 或低 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶 过敏性腹泻 深度水解酪蛋白配方奶 如仍不耐受 可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食 要素饮食 适用于慢性腹泻 肠黏膜损伤 吸收不良综合征者 静脉营养 用于少数重症病例 不能耐受口服营养物质 伴有重度营养不良及低蛋白血症者 小儿腹泻的诊断与治疗 59 液体疗法 小儿体液平衡特点 小儿体液的总量年龄越小 水分的比例越大体液的分布年龄越小 细胞外液的量相对的多水分需求量小儿水分需求量大 调节功能差 易发生水代谢紊乱 小儿腹泻的诊断与治疗 液体疗法 目的 60 纠正体内已经存在的水 电解质紊乱 恢复和维持血