[摘要]目的：总结整形技术处理急诊四肢大面积皮肤撕脱伤的治疗经验。方法：12例四肢大面积皮肤撕脱伤，其中9例合并四肢骨折，手术彻底清创，采取多科协作， 撕脱皮肤反取皮植皮联合Ⅰ期中厚皮片移植治疗，效果良好。结果：12例患者中9例合并四肢骨折，10例Ⅰ期植皮存活，2例Ⅱ期手术植皮成功，9例骨折者仅一例骨折二次固定成功， 四肢功能均恢复良好。结论：多科协作，整形外科技术应用中厚皮片回植联合游离植皮治疗大面积皮肤撕脱伤的疗效可靠，最大程度地保全肢体的外观及功能。
[关键词]皮肤撕脱伤；皮肤回植植皮；整形外科技术
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）14-1479-03
随着工业及交通运输的发展，机器损伤及车祸伤导致的肢体皮肤撕脱伤越来越多，且常合并骨折、肌肉、肌腱及神经、血管损伤。急诊适时、合理的处理尤为关键，否则易致肢体感染、坏死，甚至生命危险。我科2007年以来收治四肢撕脱伤面积超过8%以上的患者12例，采取撕脱皮肤原位回植联合Ⅰ期自体皮片移植等整形技术方法修复创面， 最大限度的恢复患肢的功能，保全了患肢，效果满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组12例，男7例，女5例；年龄5～55岁，平均15.6岁，其中以儿童居多。单纯一个肢体的3例，9例有2个或3个肢体的皮肤撕脱伤，均未累及手、足肢体末端，大多合并骨折及部分肌腱断裂；面积最小8%，最大45%。轧面条机绞伤2例，煤矿皮带绞伤2例，车碾压伤8例。
1.2 手术方法：①维持生命体征的稳定，特别是合并休克最为常见，应该纠正休克同时积极行术前准备。偶有合并颅脑损伤及胸腹腔脏器损伤者，此时应以抢救生命为主；②麻醉满意后，应将创面彻底清创， 彻底清除创面异物、坏死组织，清创后反复用过氧化氢溶液，聚维酮碘及大量生理盐水冲洗，判断失活的皮肤及临界坏死组织都应果断剪除；③四肢皮肤撕脱伤常合并骨折，此时需要骨科协同手术，同期行骨折的固定，为皮片存活提供稳定的温床；④神经、血管及肌腱的处理，均行端端吻合修复，并用周围正常的筋膜、肌肉组织覆盖；⑤有骨外露者将附近肌肉游离部分至骨外露处，覆盖骨组织，提供皮肤软组织床；⑥将撕脱的质量较好的皮肤用取皮鼓反取皮制成中厚皮片回植，周边荷包缝合。一般情况下大面积撕脱伤常有皮肤碾挫及热压伤，皮肤遭到破坏，无法取用。采用自体大腿中厚皮片予以同法补充， 可在植好皮片上用尖刀片戳多个1cm 长的孔以减张和便于渗血的引流。皮片上覆盖凡士林纱条及多层纱布覆盖，适当加压包扎，面积较大者或关节处采用多个荷包缝合加压包扎，外敷敷料包扎[1]，石膏托外固定。
1.3 术后处理：术后注意全身情况的监测，尤其是循环血量及感染的控制。常规使用广谱抗生素预防感染，一旦出现感染渗出，应及时行分泌物培养，选择具有针对性的抗生素，控制全身感染。20%甘露醇静滴，减轻局部肿胀，观察末梢血运，给予扩血管药治疗，烤灯照射，敷料渗透及时更换，5天左右可以打开植皮包，早期清除渗液、积液及脓液，这样可以早期挽救濒临坏死的皮片，10天观察皮片存活情况，12～15天拆线，条件允许者可行高压氧治疗[2]，促进皮瓣及植皮的成活。
2 结果
12例患者9例合并四肢骨折，均同时行骨折固定，9例骨折按期愈合，1例由于患儿躁动，配合不佳，内固定脱落，骨折错位，Ⅱ期再次行骨折内固定固定，骨折愈合，未出现骨感染、骨不连。撕脱皮肤植皮Ⅰ期愈合10例，另2例经二次皮片植皮后均创面愈合。所有肢体均完全保全，除了部分瘢痕增生以外，功能良好，患者及其家属均对治疗效果满意。典型病例治疗如图1～6。
3 讨论
四肢大面积皮肤撕脱伤多发生于交通事故引起的意外伤害， 常伴有失血性休克且常合并骨折、肌肉、肌腱及神经、血管损伤。因损伤面积大、出血多，来诊时多出现休克症状。病情凶险，治疗困难，修复手段复杂多变， 若早期处理不当，常可使皮肤坏死，创面感染，加重损伤程度，增加晚期修复困难，严重影响患肢功能恢复，甚至危及生命[3]，适时、合理的处理对预后起着至关重要的作用也考验着收治医院的急救处理能力及创面修复水平。
大面积皮肤撕脱伤，特别是逆行撕脱，这种撕脱伤皮肤的正常供应的血管多有广泛断裂，其血液供应已被严重破坏[4]。有时虽有较宽的的蒂部与正常组织相连，甚至暂时有血运，但随时间推移，常继发血栓的形成而坏死， Kudsk 等[5]报道了利用原位缝合法治疗肢体撕脱伤，其结果是大面积的皮肤坏死及创面感染。判断尚有活力的皮肤务必切除脂肪组织，将撕脱皮肤制成中厚皮片，回植创面，妥善固定，才有较大的成活可能。骨、神经、肌腱、血管、等深部组织裸露的处理，此时一般均可找到临近有活力组织，Ⅰ期可行临近的肌肉组织、肌肉组织瓣及皮瓣将其覆盖，以免Ⅱ期组织萎缩变形甚至僵硬影响临近组织的利用。清创彻底是撕脱组织瓣成活，避免创面感染的重要保证，将撕脱伤的清创形容成“卷地毯式”[6]十分贴切， 撕脱伤的清创应力求彻底。我们的经验，清创如果比较彻底，清创时间可适当延长。我科曾收治一例患儿伤后近24h入院，皮肤撕脱后遗留创面污染严重，组织已晦暗变性，伴有异味。入我科后仍然在急诊全麻下给予彻底清创后撕脱皮肤反取皮联合中厚皮片植皮，术后效果良好，避免了患儿截肢以及感染休克的发生。在清创时，尽量准确判断损伤组织的活力显得非常重要，只有准确判断撕脱皮肤的活力，才能恰当的处理方案。辨认皮肤活力可通过观察皮肤颜色、毛细血管充盈反应、和皮肤远端出血情况等。各项检查中以皮缘出血是否新鲜为血运好坏的主要依据。在判断有困难时宁可多切除一些，而不要遗留失活组织[7]。只有彻底清除创面污染物及切除失活组织，才能有效的防止感染。皮肤坏死感染因素。
对于四肢大面积皮肤撕脱伤的诊治，整形外科的经验是：①多学科协作非常重要，避免转科贻误病情的及时治疗；②尤其是大面积皮肤撕脱伤，急诊反取皮治疗可以避免皮源损失，造成二次手术供皮区紧张；③早期处理骨骼、肌腱、血管、神经的裸露，绝大多数患者，Ⅰ期都可以利用周围组织进行创面的覆盖，不要留到Ⅱ期再次手术，这样不仅对于患者功能的恢复非常有利，而且避免二次手术修复的风险；④不要拘泥于清创时间，只要条件允许，严格地毯式清创，努力保全肢体；⑤严格清创，尽量清除坏死组织，对于临界组织尽可能的清除，以免遗留细菌滋生的温床，造成手术失败以及病人的经济负担；⑥反取皮，最好制成中厚皮片以利成活。皮肤损伤严重不能利用的，必须舍弃，重新切取中厚皮片Ⅰ期植皮；植皮后一定要开窗引流，提早打开植皮包，一般在5天左右，早期观察皮片的成活情况并做出针对性的处理；⑦早期覆盖创面，加压包扎，必要时打成荷包固定，能够最大限度促进皮片与皮下组织建立血供，降低组织水肿，减少组织感染机会，有利于四肢血运的恢复，缩短住院时间；⑧撕脱皮瓣、反取皮、整张植皮等整形外科技术的应用使创面能及时、成功的修复，促使创面Ⅰ期愈合，减少瘢痕增生，最大程度地保全肢体的外观及功能。
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编辑/张惠娟