【摘要】 目的：观察甘精胰岛素联合瑞格列奈及二甲双胍治疗初诊2型糖尿病的临床疗效及安全性。方法：对40例初诊的2型糖尿病患者分为对照组20例和治疗组20例。所有患者均接受了同等糖尿病知识的教育，予饮食控制、运动治疗及血糖监测。对照组采用皮下注射预混胰岛素，2次/d；治疗组在口服瑞格列奈、二甲双胍的基础上加用甘精胰岛素皮下注射，1次/晚，疗程均为12周。12周后比较两组治疗前后组内及组间的FPG、2 h PG、HbAlc、BMI及低血糖频率、程度等情况。结果：治疗前两组患者各项观察指标差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组患者FPG、2 h PG、HbAlc显著下降，比较差异有统计学差异（P11.0 mmol/L，HbA1c>9.0%。排除标准：严重急慢性感染病变、急性心血管病变、糖尿病酮症酸中毒及高渗昏迷、严重肝肾功能不全、使用糖皮质激素类药物、孕妇及哺乳期妇女、严重消瘦、不同意进入本研究或不愿配合的患者。随机分成对照组（预混胰岛素组）、治疗组（甘精胰岛素组）各20例，治疗前两组患者的性别、年龄、体质量指数（BMI）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、HbA1c情况等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 所有患者住院期间均接受了同等糖尿病知识的教育，予饮食控制及运动治疗。用美国强生公司SureStep血糖仪监测三餐前、三餐后2 h、22：00指血血糖，怀疑低血糖症状的随时加测。治疗组于每晚22：00时予甘精胰岛素（来得时）皮下注射，初始剂量8 U，根据次日早晨FPG水平调整甘精胰岛素用量，每次增减2～4 U，2～3 d调整1次；于三餐前予瑞格列奈（孚来迪）口服，初始剂量0.5 mg，
3次/ d；三餐前或餐中口服盐酸二甲双胍，起始剂量0.25 g，均根据三餐后血糖水平调整剂量。对照组于早、晚餐前
30 min予混合重组人胰岛素注射液30 R（甘舒霖30 R）皮下注射，初始剂量每日约18～24 U，根据早、午餐后2 h PG水平调整其早餐前剂量，晚餐后2 h PG和次日FPG水平调整其晚餐前剂量，每次2～4 U，2～3 d调整1次，必要时于中餐时口服盐酸二甲双胍。两组患者的血糖控制目标均为FPG0.05），但治疗组HbA1c相对优于对照组。治疗组和对照组BMI都有上升趋势，两组与各自治疗前比较差异有统计学意义（P0.05），见表1。治疗组最终日胰岛素总量（12.8±3.9）U，瑞格列奈（4.8±1.1）mg，盐酸二甲双胍（1.1±0.3）g，对照组最终每日胰岛素总量（38.5±10.5）U。治疗期间发生低血糖的情况：治疗组2例出现轻微低血糖（10%），1例在午夜，1例在晚餐前，对照组出现8例9次低血糖（40%），出现时间多为睡前、午夜左右及午餐前。经调整饮食、运动量或药物减量后，均未再出现严重低血糖，两组患者比较差异有统计学意义（P 2型糖尿病治疗中，不同作用机制的降糖药联合应用，对实现血糖控制达标是非常重要的手段。合理的联合用药不仅能充分发挥药物之间的协同作用，还能很大限度的减少不良反应（低血糖，体质量增加等）。瑞格列奈为非磺脲类胰岛素促泌剂，其作用快而且较短暂，并且其作用是葡萄糖依赖性的，作用强度与血糖水平正相关，低血糖时，几乎不刺激胰岛素分泌。瑞格列奈仅在进餐时刺激胰岛素快速释放，有效地增强胰岛B细胞第一时相的胰岛素分泌，能较好的控制由进餐引起的高血糖；两餐之间不刺激胰岛素的分泌，因而可预防高胰岛素血症及避免严重的低血糖，而且对保护胰岛B细胞有重要意义。由于其作用时间短，对于FPG较高的患者单服瑞格列奈时很难理想控制血糖。甘精胰岛素作为生物工程技术合成的长效胰岛素类似物，皮下注射后1～2 h起效，作用平稳而无峰效应，可维持24 h。甘精胰岛素每日1次皮下注射，其作用与持续皮下注射胰岛素类似，很好地模拟了人体的生理性基础胰岛素分泌，能较好地满足机体对基础胰岛素的需求，而且低血糖发生率低[6]，对维持FPG的稳定有重要意义。二甲双胍可以抑制肝糖原的输出，抑制肠壁对葡萄糖的吸收，增强外周组织对葡萄糖的摄取，降低血糖，同时可抑制患者食欲，帮助肥胖患者减轻体重，尤其是具有增加胰岛素受体的数量和亲和力，减轻胰岛素抵抗的作用。三者合用具有显著的协同作用，瑞格列奈控制餐后血糖，甘精胰岛素有利于FPG控制，二甲双胍能使体质量减轻，胰岛素抵抗改善，使血糖更加容易控制而且减少了胰岛素用量[7]。由于联合用药使得单药剂量下降，有效避免了单药大剂量所导致的药物不良反应，患者易于接受。
在临床中理想的血糖控制往往以低血糖为代价[8]。笔者观察到与对照组相比治疗组明显减少了低血糖的发生，提高了患者的依从性。治疗组HbAlc控制优于对照组，考虑与对照组发生低血糖比率高，对低血糖的恐惧导致患者对饮食控制及药物治疗的依从性下降，治疗低血糖后血糖升高，导致血糖波动大有关。
此外，笔者还注意到两组患者的BMI均有增加趋势，并且对照组的BMI增加相对明显，考虑与血糖控制理想后代谢紊乱纠正、葡萄糖利用率增加及高血糖的渗透性利尿作用解除有关，而对照组外源性胰岛素用量更多引起钠水潴留及体内合成作用增强，致使BMI增加更明显。
本研究显示采用甘精胰岛素、瑞格列奈、二甲双胍三者联合治疗2型糖尿病可以重塑胰岛B细胞的分泌功能，更平稳地控制FPG和餐后血糖，HbAlc明显下降，低血糖发生极少，而且操作简单、方便，患者依从性好，是一种安全有效的治疗方法，值得在2型糖尿病治疗中特别是在血糖水平显著升高的初诊2型糖尿病患者治疗中推荐使用
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（收稿日期：2013-06-09） （本文编辑：欧丽）