外科学考试习题-外科07-围手术期处理

北京协和医院基本外科北京协和医院基本外科 胃肠组胃肠组 康维明康维明 围手术期处理围手术期处理 电话 13810 979 989 围手术期的概念围手术期的概念 围手术期围手术期 perioperative period 从确定手术治疗时起 至与这次手术从确定手术治疗时起 至与这次手术 相关的治疗基本结束为止的一段时间相关的治疗基本结束为止的一段时间 围手术期处理 围手术期处理 perioperative period management 以手术为中心而进行的处理措施 包含以手术为中心而进行的处理措施 包含 术前 术中 术后三个阶段处理术前 术中 术后三个阶段处理 严于术前严于术前 慎于术中慎于术中 善于术后善于术后 术前准备术前准备 preoperative period 手术分期手术分期 急症手术 急性阑尾炎并穿孔 脾破裂急症手术 急性阑尾炎并穿孔 脾破裂 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 限期手术 恶性肿瘤 甲亢手术限期手术 恶性肿瘤 甲亢手术 择期手术 胃溃疡胃大部切除术择期手术 胃溃疡胃大部切除术 疝修补术疝修补术 考试一定要掌握的 选择题一定要考的 80 脾破裂都可保守好 大出血者不可 患者一般状况差 不可马上做手术 否则术后并发症 1 2w营养支持纠正后需即可手术 一定时间段之内必须完成的手术对机体的损害比较大 一定时间内 甲亢药物致流产 畸胎 良性的结节性甲状腺肿 大的胃溃疡严格的保守治疗4w可以 好转 保守治疗无效者选择一个合 适的时间手术 术前要严格控制甲功 否则容易甲亢危象 术前吃碘控制甲状腺素的释放 有绞窄者转变为 限期手术 一般准备一般准备 心理准备心理准备 消除患者紧张情绪 对疾病手术必要性消除患者紧张情绪 对疾病手术必要性 及手术方式 术中及手术方式 术中 后可能出现的并发症后可能出现的并发症 及预后等 向病人家属详细介绍 取得及预后等 向病人家属详细介绍 取得 病人及家属的信任病人及家属的信任 署知情同意书署知情同意书 凡大医治病 必当安神定志 无欲无求 凡大医治病 必当安神定志 无欲无求 先发大慈恻隐之心 誓愿普救含灵之苦先发大慈恻隐之心 誓愿普救含灵之苦 大医精诚大医精诚唐唐 孙思邈孙思邈 一定是非常重要的 谈话的艺术 一般准备一般准备 生理准备生理准备 适应性锻炼 大小便 咳嗽 禁烟 体位适应性锻炼 大小便 咳嗽 禁烟 体位 配血和补液 纠正酸碱平衡紊乱配血和补液 纠正酸碱平衡紊乱 预防感染 严格无菌操作 预防使用抗菌素预防感染 严格无菌操作 预防使用抗菌素 涉及感染病灶或切口接近感染区域手术涉及感染病灶或切口接近感染区域手术 肠道手术肠道手术 操作时间长 创面大的手术操作时间长 创面大的手术 开放性创伤 创面污染或广泛软组织损伤开放性创伤 创面污染或广泛软组织损伤 创伤至实施清创的间隔时间较长创伤至实施清创的间隔时间较长 癌症手术癌症手术 涉及大血管的手术涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术需要植入人工制品的手术 脏器移植术脏器移植术 大手术患者让患者试着在床上大小便 压着肚子咳嗽 老抽烟的患者支气管黏膜上皮鳞化 不会摆动 不 分泌 易感染 术前告知 心理适应 无菌手术不用 甲状腺 疝 软组 织的手术 选择题 大血管一般来说如动脉瘤 一般都要放人 工血管 抗感染能力差 免疫抑制 生理准备生理准备 胃肠道准备 置胃管 灌肠胃肠道准备 置胃管 灌肠 非胃肠道手术 术前非胃肠道手术 术前1212小时开始禁食小时开始禁食 术前术前4 4小时禁止饮水小时禁止饮水 胃肠道手术 术前胃肠道手术 术前1 1 2 2日开始进流食或禁食日开始进流食或禁食 幽门梗阻病人幽门梗阻病人 进行洗胃进行洗胃 一般性手术一般性手术 术前晚灌肠术前晚灌肠 结直肠手术结直肠手术 术前口服肠道制菌药物术前口服肠道制菌药物 术前灌肠或结肠灌洗术前灌肠或结肠灌洗 其它 备皮 刮胡子 置尿管其它 备皮 刮胡子 置尿管 一般准备一般准备 上消化道一般是处于无致病菌的环境 过度会导致术后菌群失调 现在是给肠内营养制剂 胃肠道肿瘤 炎症性肠病 患者 记住 其实术前半小时不喝水即可 还2 个小时前和糖水 降低术后胰岛 素抵抗 高渗盐水洗胃 黏膜水肿还可缓解 促进患者胃肠道排空 手术视野好 术后有胃肠道功能恢复的时间 胃和结肠需要3天才恢复 患者不会腹胀 抬高膈肌 抑制呼吸 现在都不用了 很重要 气管插管固定不住 甲状腺手术无菌做不到 阑尾手术 会阴部刮毛 但是小心不要破口 手术时间长一定要给尿管 快速康复外科快速康复外科 fast track surgery 快速康复外科快速康复外科 指围手术期采取有循证指围手术期采取有循证 医学证据的一系列优化措施 以减少医学证据的一系列优化措施 以减少 或降低手术病人的生理及心理的创伤或降低手术病人的生理及心理的创伤 应激 达到病人快速康复的目的应激 达到病人快速康复的目的 它是一系列有效措施组合而生成的协同它是一系列有效措施组合而生成的协同 治疗效果治疗效果 快速康复外科要点快速康复外科要点 术前充分沟通术前充分沟通 告知手术计划寻求病人合作告知手术计划寻求病人合作 适当的术前营养支持适当的术前营养支持 但应避免过长时间应用但应避免过长时间应用 选用合理的麻醉方法选用合理的麻醉方法 胸段硬膜外麻醉胸段硬膜外麻醉 积极采用微创技术积极采用微创技术 不常规应用鼻胃管和引流不常规应用鼻胃管和引流 术前应用镇静止痛剂术前应用镇静止痛剂 非阿片类非阿片类 应用持续胸段硬膜外置管止痛应用持续胸段硬膜外置管止痛 术后早用缓泻剂 促肠蠕动剂术后早用缓泻剂 促肠蠕动剂 术后早期经胃肠道进食术后早期经胃肠道进食 术后早期病人下床活动术后早期病人下床活动 减少纠纷的重要措施 术前术后用镇痛 特别是老人 过度疼痛会导致心梗 一般准备一般准备 我院术前常规准备项目 我院术前常规准备项目 血常规 血常规 肝肾功能肝肾功能 尿常规 血型 尿常规 血型 RHRH因子因子 凝血酶原时间及活动度凝血酶原时间及活动度 感染七项 感染七项 ECGECG 胸片胸片 大于大于 6565岁老年人查肺功能 血气 岁老年人查肺功能 血气 超声心动超声心动 最基本的检查 输血 术前停阿司匹林停一个星期 建议停至少2w以上 对自己或患者的保护 甲乙丙肝HIV梅毒 大手术还是做CT的 营养不良 常伴低蛋白血症营养不良 常伴低蛋白血症 贫血 耐受失血休克的能力贫血 耐受失血休克的能力 降低降低 血白蛋白测定值 血白蛋白测定值 30 35g L 血清转铁蛋白血清转铁蛋白 1 5mg L 体重下降 体重下降 10 血红蛋白血红蛋白 大于大于80 L 特殊准备特殊准备 NRS 2002 评分评分 Nutrition Risk Screening 2002 幽门梗阻患者 BMI14 放置三腔管 体重第2周1天长1斤 白蛋白高于3g 血红蛋白高于8 高血压高血压 Hypertension 21 3 13 6Kpa 160 100mmHg 心脏病心脏病 纠正水和电解质失调 纠正水和电解质失调 矫正贫血 矫正贫血 纠正心律 率失常 纠正心律 率失常 急性心肌梗塞 急性心肌梗塞 6个月内不宜施行个月内不宜施行 择期手术 择期手术 6个月以上且无心绞痛个月以上且无心绞痛 发作者 可在监护条件下手术发作者 可在监护条件下手术 心力衰竭 心衰控制 心力衰竭 心衰控制3 4周后手术周后手术 特殊准备特殊准备 对于容量负荷包括电解质很敏感 血色素至少在8g以上 考试内容 100 140比较好点 心绞痛者3个月内不做手术 呼吸功能障碍 术前血气分析和肺功能呼吸功能障碍 术前血气分析和肺功能 术前准备包括术前准备包括 术前禁烟术前禁烟2周 多练习深呼吸和咳嗽周 多练习深呼吸和咳嗽 应用麻黄碱 氨茶碱等支气管扩张剂应用麻黄碱 氨茶碱等支气管扩张剂 及异丙肾上腺素等雾化吸入剂及异丙肾上腺素等雾化吸入剂 痰液稠厚病人 可采用雾化吸入痰液稠厚病人 可采用雾化吸入 麻醉给药量要适当 以免抑制呼吸麻醉给药量要适当 以免抑制呼吸 重度肺功能不全及并发感染者重度肺功能不全及并发感染者 改善肺功能 控制感染后施行手术改善肺功能 控制感染后施行手术 急性呼吸系统感染 择期手术应推迟急性呼吸系统感染 择期手术应推迟 至治愈后至治愈后1 2周 如系急症手术 需用周 如系急症手术 需用 抗生素并避免吸入麻醉抗生素并避免吸入麻醉 特殊准备特殊准备 特殊准备特殊准备 肝疾病 肝疾病 术前 尤其是大中手术 都应作肝功能术前 尤其是大中手术 都应作肝功能 检查 肝功损害较严重或濒于失代偿者 检查 肝功损害较严重或濒于失代偿者 手术耐受力显著削弱 必须经较长时间手术耐受力显著削弱 必须经较长时间 严格准备 方可施行择期手术严格准备 方可施行择期手术 肝功能严重损害 表现明显营养不良肝功能严重损害 表现明显营养不良 腹水 黄疸者 或急性肝炎病人 除腹水 黄疸者 或急性肝炎病人 除 急症抢救外 多不宜施行手术急症抢救外 多不宜施行手术 肝功能超过2倍手术要小心 超过3倍能够保一保再做 肾疾病 肾疾病 麻醉 手术都会加重肾脏负担 根据麻醉 手术都会加重肾脏负担 根据24 h 内生肌酐廓清率和血尿素氮 肾功能损害程度可分为内生肌酐廓清率和血尿素氮 肾功能损害程度可分为 轻 中和重度 对于轻 中度肾功能损害 经过适当轻 中和重度 对于轻 中度肾功能损害 经过适当 内科治疗 都能较好地耐受手术 重度损害者 需要内科治疗 都能较好地耐受手术 重度损害者 需要 有效透析治疗后 才能实施手术有效透析治疗后 才能实施手术 特殊准备特殊准备 肾功能损害程度肾功能损害程度 测定法测定法肾肾功功能能损损害害 轻度轻度中度中度重度重度 2424小时肌酐廓清率 小时肌酐廓清率 ml minml min 5151 80802121 5050 2040 40岁 肥胖 血栓形成岁 肥胖 血栓形成 病史 静脉曲张 吸烟 大手术 特别是病史 静脉曲张 吸烟 大手术 特别是 盆腔 沁尿外科 下肢和癌肿手术 长盆腔 沁尿外科 下肢和癌肿手术 长 时间全身麻醉和血液异常及血液粘度增高 时间全身麻醉和血液异常及血液粘度增高 血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞 预防及治疗 应预防性使用低分子量肝素 预防及治疗 应预防性使用低分子量肝素 间断气袋加压下肢和口服华法令 早期下床间断气袋加压下肢和口服华法令 早期下床 活动 防止脱水 监测血凝活动 防止脱水 监测血凝 直肠 手术 本身血管细 动脉粥样硬化 越早用越好 一定要卧床 上身动腿不动 制动 抗凝 年轻患者放置 中心静脉滤网 术后并发症术后并发症 肝功能异常肝功能异常 病因 病因 肝前性肝前性 溶血 血肿吸收 体外循环溶血 血肿吸收 体外循环 肝性肝性 肝毒性药物 感染 休克 手术肝毒性药物 感染 休克 手术 肝后性肝后性 胆道狭窄 胆道损伤胆道狭窄 胆道损伤 诊断治疗 诊断治疗 超声 超声 CT等 病因治疗 保肝支持治疗等 病因治疗 保肝支持治疗 2倍内都还行 药物治疗足够