【摘要】 目的 探讨体位复位加椎间盘镜下椎弓根钉固定复位治疗胸腰椎骨折的疗效。方法 全麻下俯卧位过伸复位加椎间盘镜下置入后路椎弓根系统撑开复位固定治疗22例胸腰椎骨折患者。 结果 22例患者均随访10～18月，平均13月。螺钉置入椎弓根位置的优良率为98%，椎体压缩复位率为96%，无内固定断裂发生。结论 俯卧位过伸复位加椎间盘镜下置入后路椎弓根系统撑开复位固定治疗胸腰椎骨折，手术并发症少，疗效优良。
【关键词】 胸腰椎骨折； 内窥镜； 椎弓根螺钉
胸腰椎骨折脱位是临床常见脊柱损伤之一，由于脊柱的解剖结构、功能及损伤机制复杂，并发症严重。后路经椎弓根固定复位治疗此类损伤已广泛应用，近年来随着脊柱微创手术的开展，经皮内固定及内镜辅助下固定手术逐渐成熟。新疆阿克苏农一师医院于2007年1月至2010年11月采用俯卧位过伸复位加椎间盘镜下置入后路椎弓根系统撑开复位固定治疗22例胸腰椎骨折患者，骨折复位良好，疗效满意。
1 资料与方法
11 一般资料 本组22例，男16例，女6例，年龄21～51岁，平均322岁。其中摔伤14例，交通意外伤8例。骨折椎体为：T11 8例、T12 6例，L1 8例。按Mcaffee分型：屈曲压缩型骨折14例， Chance骨折8例，全部患者均无神经受压症状及体征，术中无需减压。入院后常规拍脊柱胸腰段正侧位X线片、CT重建片明确伤椎相应骨性椎管大小及骨折类型，MRI检查了解脊髓变化、后方韧带复合体损伤情况。根据CT检查明确伤椎上下正常椎的椎弓根大小、水平角度并测量椎弓根钉预长度，完善检查行病情评估后于2～10 d内进行手术。内固定系统：MossMiami系统4例，国产康辉系统8例，天义富系统10例。
12 手术操作 全身麻醉好后患者取俯卧位，胸部及双髂股
部垫枕，根据椎体压缩程度及体型调整垫高，使垫枕处变成上下四个支点，腹部悬空，使患者胸腰段处于过伸位，伤椎在过伸位下由前纵韧带等结构张力牵引下达到间接复位，后凸严重者在顶点给予适当外力有利于复位，恢复伤椎前缘高度。C臂机透视检查伤椎复位情况及上下椎间隙、邻近正常椎体与水平线的角度，以利于指导术中进钉角度，C臂机正侧位透视定位并标记椎弓根进钉点。常规消毒铺巾，以定位点为中心做小切口，逐层扩张椎旁肌，建立工作通道，镜下显露椎板外缘及人字嵴，采用Weinstein定位法[1]，定位进钉点，开口、开路锥开路，攻丝后测量并拧入适当长度椎弓根螺钉。根据伤椎高度及撑开多少折弯钛棒，做隧道装入钛棒锁紧下方锁紧装置，下压并撑开复位骨折椎体。
2 结果
手术时间60～120 min，平均90 min，术中出血约100 ml～120 ml，平均110 ml。术中出血较多者头端切口置皮片引流24 h。未发现有神经损伤表现。术后拍片检查见螺钉置入椎弓根位置的优良率为98%，椎体压缩复位率为96%，椎体后凸Cobb角由术前平均35°恢复到术后平均53°（图1，2，3，4）。22例患者均随访10月～18月，平均13月。手术6周后在支俱保护下床活动，10月以上拆除内置物。无内置物断裂发生，2例1枚螺钉松动、3例高度丢失，均与骨质疏松有关，术后长期观察无神经功能异常。
3 讨论
胸腰椎骨折脱位是临床常见脊柱损伤之一，胸腰段占胸腰椎骨折的624%，由于脊柱的解剖结构、功能及损伤机制复杂，其并发症严重，危害明显。随着脊柱手术的广泛开展，后路经椎弓根固定复位治疗此类损伤已广泛应用并在基层医院熟练开展，手术创伤逐渐缩小，随着解剖学的研究，避免损伤脊神经后支和节段动静脉的后支并运用可视化操作系统的经皮椎弓根螺钉植入技术，是微创脊柱外科一种新的技术手段[2]。椎间盘镜下螺钉植入固定复位的开展使脊柱骨折治疗进入新的阶段。在各种不同损伤类型的骨折中均有一共同的特点，即受伤椎体高度的丢失。屈曲压缩骨折椎体前高丢失，爆裂骨折前后高均丢失，骨折脱位可合并椎体高度丢失及后方韧带结构复合体的损伤。脊柱作为身体的中轴，当损伤导致椎体高度丢失，同时生理弯曲异常而失去平衡。脊柱胸腰段是胸腰椎的移行部位，受伤几率高，治疗中首先要恢复椎体的高度及Cobb角，使受伤的节段重新恢复正常排列，达到其生理弯曲，从而恢复承重的平衡状态。本组对不稳定的不伴有脊髓及神经损伤的胸腰椎骨折，均进行后路过伸位间接复位加小切口镜下椎弓根螺钉植入固定直视下复位治疗：（1）胸腰段压缩骨折>30%；（2）胸腰段Chance骨折。
随着脊柱椎弓根系统治疗脊柱损伤的逐渐成熟并广泛开展，后路手术几乎可以完成各类型的脊柱骨折脱位的治疗，但内固定材料种类繁多，如Dick、CD、Steffee、Scofix、RF、AF等，在临床上取得了较满意的疗效[3]。本组内固定系统：MossMiami系统4例，国产康辉系统8例，天义富系统10例。全身麻醉下患者取俯卧位，胸部及双髂股部垫枕，根据椎体压缩程度及体型调整垫高，使垫枕处变成上下四个支点，腹部悬空，使患者胸腰段处于过伸位，伤椎在过伸位下由前纵韧带等结构张力牵引下达到间接复位，后凸严重者在顶点给予适当外力有利于复位，恢复伤椎前缘高度。C臂机透视检查伤椎复位情况及上下椎间隙、邻近正常椎体与水平线的角度，以利于指导术中进钉角度，C臂机正侧位透视定位并标记椎弓根进钉点。以定位点为中心做小切口，逐层扩张椎旁肌，建立工作通道，镜下显露椎板外缘及人字嵴，在人字嵴顶点开口、开路锥开路，攻丝后测量并拧入适当长度椎弓根螺钉。根据伤椎高度及撑开多少折弯钛棒，做隧道装入钛棒锁紧下方锁紧装置，下压并撑开复位骨折椎体。根据C臂定位准确，采用皮肤小切口，扩张椎旁肌，减少对肌肉的损伤，出血量较少。有作者采用此种方法治疗胸腰椎爆裂性骨折疗效良好[4，5]。作者通过体位复位治疗胸腰椎骨折取得良好疗效，并有丰富的经验，结合在椎间盘镜辅助下植入内固定认为手术有以下优点：①俯卧位过伸间接复位可以使压缩椎体大部分复位，对于有骨质疏松者可以避免单靠椎弓根螺钉大力量直接复位造成骨折以及螺钉切割骨质脱离椎弓根引起神经损伤等术中并发症的发生。②采用皮肤小切口，逐层扩张椎旁肌，比较术中剥离肌肉，减少对肌肉的损伤，术后不会有失神经反应，出血量较少，术中保留了椎旁肌的完整性，有利于术后腰背肌功能的恢复，减少了腰背痛。③置入椎弓根螺钉时，在椎间盘镜辅助下可以直视看到人字嵴顶点，解剖明确，避免了盲目进钉，椎弓根螺钉置入准确率高，术中并发症少，本组无一例出现神经损伤。④术中将钛棒折弯，便于复位并矫正脊柱Cobb角。三种内固定比较，在术中尽量应用单向长尾椎弓根螺钉，这样有利于装入钛棒及撑开复位，康辉椎弓根系统由于锁定装置单一简单，操作方便，手术时间短。 随着椎弓根系统应用治疗脊柱骨折的广泛开展，近期及远期并发症逐渐增多，相关报道陆续出现。其与技术原因、患者骨质及椎弓根固定适应证选择不当有关[6]。部分患者术后腰背肌无力，甚至存在术后腰背部僵硬及慢性疼痛，作者认为此与术中椎旁肌的不同程度损伤失神经有关，尤其固定节段长者更容易出现，术前根据CT扫描结果选择好螺钉，并确定进钉点，体位复位后再次透视定位，镜下充分显露椎弓根钉进钉点，避免反复穿钉。减少内固定松动的发生。3例术后椎体高度丢失，随访中无断钉及螺钉弯曲发生。总之，充分的术前设计和准备、根据骨折类型严格掌握手术操作技术及手术适应证是手术成败的关键。在体位复位基础上微创内固定手术使创伤降低到最低，减少了腰背部软组织的干扰，降低了腰背部的疼痛，更有利于功能的恢复，远期疗效好。
参 考 文 献
[1] Weistein JN，Spratt KF，Spengler D，et al.Spinal pedicle fixation：redliability and ralidity of roentgenogrambased assessment and surgical factors on successful screw placement.Spine，1988，13（9）：10121018
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[6] 王瑞，靳安民，童斌辉，等.胸腰椎短节段椎弓根螺钉固定翻修的原因和预防.骨与关节损伤杂志，2004，19（11）：721723
作者单位：843000 新疆阿克苏农一师医院脊柱外科（汪银魁 邓永发 闫燚 朱劲松 焦见海）；华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科（郭晓东）