皮肤软组织肿块超声诊断PPT参考课件

皮肤软组织肿块诊断 宁波市第二医院章美武 1 皮肤与皮下组织 解剖 表皮层是皮肤的最表层 没有血管 淋巴管及神经末梢 真皮层位于表皮的深层 它是致密的纤维层 内有弹力纤维 结缔组织 支持皮肤的腺体 附属器 血管和神经等 皮下组织层或真皮下组织 也称脂膜 位于真皮下 由疏松的结缔组织和脂肪小叶构成 皮下组织内含有较大血管 淋巴管 神经 毛囊 汗腺等 皮下组织与真皮没有明显的分界 它的下面是肌膜组织 皮肤是覆盖于整个体表的一个重要而且最大的器官 厚度一般为1 4mm 平均2 0 2 2mm 皮肤由三层组成 表皮层 真皮层和皮下脂肪层 皮下层 皮下层的厚度变化很大 眼睑处只有0 4 1mm 而足底的皮下层达5mm 2 皮肤与皮下组织 正常声像图 全面了解正常皮肤的声像图知识 对于研究皮肤病理是很重要的 正常皮肤的声像图是由多层不同回声结构组成的 从表层到深层如图所示 3 皮肤与皮下组织 正常声像图 4 皮肤与皮下组织 正常声像图 第一层是高回声 相当于入射回声 表现为一个连续致密的回声线 它的厚度与检查的部位及皮肤的弹性有关 通常厚度不超过2mm 它是由耦合剂与表皮增厚的角质接触的界面产生的 它的连续性中断可见于头皮屑内的气体干扰 或脂溢性哦 疣状物的角化物质钙化产生的声影 接下来的一层是真皮层 它与表皮层的分界不清 真皮的清晰回声源于其纤维的有序排列 它的回声强度低于表皮层 它均值的回声有时被小低回声隔断 后者是毛囊的回声 再一层是皮下层 通常是低回声 主要是脂肪性质的缘故 也见有纤维分隔的高回声条带 它的厚度变化很大 在5 20mm 再接下来的是浅筋膜层 它为强回声线 将皮下层与肌肉组织分别开来 5 皮肤与皮下组织 软组织肿瘤的超声诊断 最具重要意义的是良 恶性的鉴别 软组织良性肿瘤按发病率的高低顺序排列为 血管瘤 脂肪瘤 神经纤维瘤 纤维瘤 淋巴管瘤 腱鞘巨细胞瘤 平滑肌瘤 其余的良性肿瘤都属少见 软组织恶性肿瘤按发病率的高低顺序排列为 纤维肉瘤 横纹肌肉瘤 脂肪肉瘤 滑膜肉瘤 恶性纤维组织细胞瘤 血管内皮瘤 血管外皮瘤 透明细胞瘤 其他恶性肿瘤均属罕见 6 皮肤与皮下组织 声像图改变良性恶性肿瘤形态规则多呈椭圆形常不规则生长方式膨胀性浸润性包膜回声多有包膜多无包膜边界清楚早期清楚 晚期不清楚内部回声均匀 低或强回声 或囊性不均匀实质回声后部回声不减弱轻度减弱邻近组织受压移位 骨无异常被浸润 骨有从外向内侵蚀破坏转移无可有生长速度缓慢 病程长生长快探头加压可有变形无变形复发性无复发易复发CDFI肿瘤内无异常血流 或少血流肿瘤内可见滋养血管或血流增多 7 病例一 女 35岁 发现颌下偏右侧包块15年 无明显不适 8 病例一 9 病例一 10 病例一 11 病例一 超声所见 形态规则 边界清晰 壁清楚 大小约2 2X1 7CM 内部为均匀细密的强光点 部分呈彗星尾样 没有血流 超声提示 A 神经纤维瘤B 皮脂腺囊肿C 表皮囊肿D 脂肪瘤 12 病例一 病理诊断 表皮囊肿 13 病例一 皮下囊肿 一 皮下囊肿种类 角质性囊肿 表皮样囊肿 皮脂腺囊肿及皮样囊肿 角质性囊肿也称角化性囊肿 一般是充满了较硬的均匀或轻度分层的大量蛋白样物质的囊肿 它可以作为一种组织病理过程存在于表皮囊肿 粉瘤等多种疾病 表皮样囊肿为真皮囊肿 囊壁为表皮样结构 临床上多为一个或多个坚硬的皮内结节 逐渐扩大 直径数毫米至数厘米 可被推动 既不疼痛 也不破溃 好发于头皮或肩部 多见于中年以上者 粉瘤也称脂瘤 皮脂囊肿 是一种发生于皮肤或皮下组织的增生性和肥大性皮脂腺囊肿 临床表现为一个或数个球形肿物 小者像绿豆 大者比鸡蛋大 多分布于头部 躯干或生殖器的皮肤或皮下组织内 和附近组织粘连在一起 可被推到 逐渐发展 表面皮肤往往因脂瘤的外突而紧张 如有继发感染 可化脓 它是皮脂腺发生的囊肿性变化 囊肿壁有上皮细胞构成 囊内充满无定形物质 是由皮脂物质逐渐分界而成 皮样囊肿是发生于皮下的囊肿 表现为略带有弹性的柔软肿瘤 呈圆形或卵圆形 大小不等 通常不与皮肤粘连 可推动 它的衬里为多种表皮附属器 14 病例一 皮下囊肿 二 声像图1 病变位于皮肤层 边界清晰光滑 呈圆形或椭圆形 多为单发 2 内部回声可为无回声 也可为均质的实质性高回声 3 无回声病变可见其后壁回声增强 伴有侧方声影 囊肿的回声强度主要与囊内容物及应用探头的频率有关 当角化屑充满整个囊腔时 呈均匀细点状回声 表皮样囊肿与皮脂腺囊肿声像图很相似 只是皮脂腺囊肿的回声不如表皮样囊肿均匀 三 鉴别诊断需与脂肪瘤鉴别 后者的回声稍增强 内有条状回声 长轴与皮肤平行 15 皮脂腺囊肿 16 表皮样囊肿 17 病例二 女 52岁 偶然发现右侧肩背部肿物 18 病例二 超声所见 皮下软组织内见一2 5x2 0cm的低回声团块 边界清 但无包膜 呈分叶状 内部回声不均匀 CDFI 肿物内部血流丰富 超声提示 良性VS恶性 A 淋巴瘤B 转移瘤C 血管瘤D 脂肪肉瘤E 恶性黑色素瘤 19 病例二 病理 恶性黑色素瘤黑色素瘤 是一种高度浸润的恶性肿瘤 来源于表皮及真皮交界处的黑色素细胞 分为结节性黑色素瘤及浅表性黑色素瘤 前者占15 30 为垂直生长 侵袭性强 预后差 预后往往与肿瘤厚度有关系 后者占70 左右 它易早期发现及中等厚度使之与结节性黑色素瘤相比 预后较好 黑色素瘤可以发生于正常皮肤 先天性或后天性的小痣 病变开始表现为色斑 以后逐渐高出皮肤 并不断扩大 由于超声能准确测量病变的厚度 因此 和组织学对黑色素瘤的评价起着同样重要的作用 黑色素瘤的厚度与病人的存活率有密切的关系 20 病例二 声像图1 黑色素瘤呈低回声区 能清楚地与高回声区真皮相区别 2 大多数病例两侧边缘不光滑 而基底部界限一般可以分辨 3 溃疡型或疣状型的黑色素瘤病例 可见入射回声的中断后轮廓不清的情况 4 彩超的应用 增加了对黑色素瘤的诊断能力 通过与正常皮肤比较 可见其内有增强的血流信号 恶性黑色素瘤在临床上有特征性表现 隆起 黑色 表面呈桑椹状 在皮肤科 但从外观基本上就可以诊断 21 病例二 22 病例三 23 病例三 一 临床表现 它可以发生在有脂肪组织的部位 主要是皮下组织 可单发或多发 外形多种多样 圆形或分叶等 肿瘤在发展过程中有时可钙化 液化 或自行萎缩 二 声像图1 呈椭圆形 位于皮下层 其长轴与皮肤平行 长径与厚径的比值 22 回声变化很大 多呈低回声 无回声 内有条状强回声 血管脂肪瘤 纤维脂肪瘤多呈稍强回声 也有的呈混合回声 脂肪瘤的回声主要是与脂肪和其他混合的结缔组织成分之间的界面反射有关 越纯的脂肪回声愈低 反之 回声愈强 3 脂肪瘤的边界可以清晰 有包膜 也有一部分边界模糊 不清晰 4 内部回声比较均匀 后部回声没有变化 加压检查时 可轻度变扁 三 鉴别诊断脂肪瘤应注意与皮肤纤维瘤相鉴别 当两者均为独立性结节样病变时 边界清晰 内部均匀的弱回声区 应加以鉴别 后者位于皮肤层 多呈圆形 24 病例三 25 病例四 患者女 21岁 发现腋窝包块10年 26 病例四 27 病例四 超声所见 1 位于皮下 位置表浅 2 没有包膜 边界欠清 3 内部回声较紊乱 见多个小囊样回声 似蜂窝样 混杂有低回声及高回声分隔 4 CDFI 血流信号丰富 高血管密度 每平方厘米大于5处 囊性回声内充满彩色血流信号 28 病例四 病理结果 右腋窝海绵状血管瘤 29 病例四 一 临床表现 海绵状血管瘤也称血管错构瘤 皮肤及皮下组织的海绵状血管瘤一般在真皮内发展 后期也可能累及表皮 临床上为圆形 扁平形或不规则形 高出皮面的结节状或分叶状肿瘤 常见部位为头部 颈部 二 声像图1 通常为含有小腔的混合结构 呈低回声或无回声区 可见有高回声分隔 2 除血栓性血管瘤可能有后部回声衰竭外 其余血管瘤的回声一般规则 清晰 透声性好 3 边界规整 清晰4 彩超见其内有斑样血流信号 亦可见散在彩色血流 30 病例四 31 病例五 男性 53岁 无意中发现右肩部肿物10余天 肿物无疼痛 压迫该肿物时感右上肢麻木 无其它伴随症状 患者自发病以来精神 饮食 睡眠均良好 体重无明显变化 专科情况 右锁骨上窝饱满 能扪及5 4cm肿物 无明显压痛 压迫该肿物时感右上肢麻木 局部皮温不高 活动度差 左上肢活动良好 肌力正常 桡动脉搏动正常 32 病例五 33 病例五 超声表现 右肩部皮下可见22x30mm团状低回声 边界清晰 形态规则 内回声较均匀 CDFI 内可见少许血流信号 锁骨上窝亦可见一实性肿物 首先考虑来源于周围神经的良性肿瘤 1 神经鞘瘤 支持点 肿物边界清晰 形态规则 似有包膜 内回声较均匀 压迫该肿物时感右上肢麻木 无其它伴随症状 不支持点 1 神经鞘瘤多为单发 2 神经纤维瘤 支持点 1 团状低回声 内可见少许血流信号 2 压迫该肿物时感右上肢麻木 不支持点 神经纤维瘤无包膜 边界不规整 34 病例五 病理报告 神经鞘瘤 35 病例五 神经鞘瘤以schwan细胞为主体的良性肿瘤 好发于20 50岁 有包膜 生长缓慢 极少恶变 多单发 常发生在脊神经根和较大的周围神经 多见于头颈及纵隔 在四肢 上肢多于下肢 声像图 肿瘤切面形态呈圆形或椭圆形 边缘清楚光滑 有包膜 内部多呈不均匀低回声 肿瘤发生坏死 出血时 可见小的无回声区 发生钙化可见斑点状强回声 肿瘤发生部位与神经走行有关 沿神经干生长 肿瘤后部回声不减弱 邻近骨骼及骨膜无异常 CDFI 多无血流显示 神经鞘瘤声像图上应与神经纤维瘤鉴别 声像图很相似 但后者底面回声增强不如前者明显 36 病例五 神经纤维瘤发生于外周神经的良性肿瘤 发病于20 40岁 好发于颈部及四肢皮肤和皮下 肿瘤呈球形 梭性或扁平形 无痛 无包膜 可发生出血和囊性变 组织结构以梭性细胞为主 并含有不同量的胶原和粘液基质 声像图 位于皮内或皮下 呈扁平形或梭形 边缘回声不清 无包膜 内部回声呈不均匀低回声 并可见不规则线状 条索状高回声 CDFI肿瘤内及周边有较多的血流信号 37 病例五 神经纤维瘤 38 病例五 神经鞘瘤 39 病例六 患者男 67岁 发现大腿包块1月就诊 不痛 无外伤史 40 病例六 41 病例六 超声图像 二维 左大腿上段肌层内实性混合性回声包块 边界清晰 包膜完整 与周围组织分界清晰 包块内部回声不均 可见斑片状中高回声 后方回声无明显衰减 CDFI 内部血流较丰富 频谱呈低速低阻 超声诊断 左大腿肌层内实性肿瘤 恶性可能性大 42 病例六 病理 恶性纤维组织细胞瘤是以组织细胞为主体结构的一类肿瘤 常伴有成纤维细胞成分 故又成为纤维组织细胞瘤 有良性和恶性之分 主要发生在肢体 皮下或其他软组织内 声像图 肿瘤内部呈均匀低回声 边缘较清楚 肿瘤内常混有点片状强回声 后方回声不减弱 43 病例七 女 45岁 发现左颈部肿物数年 无痛 超声表现 颈部可见中等回声团 与颈部动脉关系密切 图 大箭头肿物 小箭头颈内动脉 该肿物内血流丰富 可见高速血流 44 病例七 45 病例七 病理 颈动脉体瘤动脉体瘤超声表现 一般颈旁组织内下颌角下方胸锁乳头肌内侧深部可见实性低回声 边界清晰 回声均匀 无明显包膜 边缘规则或呈分叶状 下远方紧贴颈总动脉分叉处 可使颈内与颈外动脉夹角及间距增大 肿物内部可探及丰富血流信号 有时颈外动脉的分支直接进入肿物内部 一般不累及动脉中内膜层 较大者可完全包裹颈内动脉和颈外动脉 管腔无明显狭窄 少数可被挤压 包裹或侵犯至狭窄或闭塞 神经鞘瘤 多位于上颈部颈总动脉分叉的后方 呈实性低回声 不均匀肿块 颈外动脉被向前外推移 分叉夹角不大 一般不包裹颈动脉 CDFI显示血流信号稀少 神经鞘瘤与颈动脉体瘤引起的颈动脉系的解剖关系变化极为相似 常将颈动脉向前方推移 可使颈动脉移位 变形 颈内外动脉间距增宽 但神经鞘瘤肿物内彩色血流稀少 颈内外动脉不会穿行其间 而是受压移位 可资鉴别 46 病例八 女 36岁 一月前发现右髋关节皮下一肿物 无红肿热痛 无外伤史 B超所见 右侧髋关节处高