人工气道管理及新进展PPT幻灯片课件

人工气道管理及新进展 四川省医学科学院 四川省人民医院外科二片区马青华 1 马青华简介从事临床护理工作27年重症监护工作23年 护理管理17年副主任护师 本科学历 MBA结业四川省人民医院外科二片区科护士长四川省人民医院ICU专科护士培训基地主任四川省护理学会重症专委会副主任委员四川省护理学会第八届理事 2 人工气道的概念 指将一导管经口 鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道 用以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗 3 人工气道的分类 复合管气管插管气管切开 下呼吸道气道或高级气道 口咽通气管 OPA 鼻咽通气管 NPA 喉罩 上呼吸道气道或低级气道 4 OPA的作用 特别适用于半清醒的因舌根后坠而导致有呼吸道梗阻的患者保持机械通气患者的气道开放气道分泌物增多时便于吸引癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤 5 OPA的使用方法 选择合适的OPA 门齿至下颌角 插入通气管 使其弯曲面面向舌面 OPA插入2 3后旋转OPA180 进入合适的位置 6 使用OPA的注意事项保持通畅 适时清洁加强口腔护理留置时间不超过48小时观察病人的呼吸状况及症状 7 NPA的作用 多用于躁狂及半昏迷状态的病人适用于以下原因导致的插入OPA困难者强烈的呕吐反射牙关紧闭症大面积口腔损伤插管长度 鼻尖至耳垂鼻咽通气管禁忌用于凝血机制异常 颅底骨折 鼻咽腔感染或鼻中隔偏移解剖畸形的患者 8 喉罩用于插管困难 CPR急救短时间的小手术返流 误吸 易脱位漏气 胃扩张气管食道联合导管 复合管 防返流 用于急救 9 气管插管经口气管插管经鼻气管插管气管切开 常用人工气道 10 气管插管与气管切开的比较 气管插管气管切开经口经鼻操作简单易操作较复杂复杂管径大 利于吸痰较小 不利于吸痰大 便于吸痰固定困难容易容易口腔护理困难容易容易进食完全受限部分受限轻度受限耐受性差好最好沟通不容易容易容易并发症粘膜 牙齿损伤鼻腔损伤 鼻窦炎出血 喉神经损伤 气胸 纵膈气肿 11 气管插管导管 12 气管切开导管 13 人工气道建立后的护理要点 确保在位气管插管的尖端应位于气管隆突上2 3cm 相当于第3至第4后肋水平成人气管插管尖端距门齿约22 2cm小儿经口 12 年龄 2 cm小儿经鼻 12 年龄 2 2cm防止误入食道 14 气管插管位置管理插管后拍胸片 调节插管位置使之位于左 右支气管分叉即隆突上2 3 记录插管外露长度 经口插管应从门齿测量 经鼻插管者应从外鼻孔测量 固定好插管位置 外露长度应每班测量一次并交班 防止插管脱出 15 气管切开导管位置管理切口不宜过大过低 否则易脱出固定带以能伸入一小指为宜其松紧度应定时检查并随时调整 16 妥善固定 每天检查导管位置 交班并记录对神志不清 躁动等患者应给予适当的上肢约束或应用镇静剂加强床旁监护 注意观察头部 四肢活动等给患者变换体位时 应注意调节好呼吸机管路 并加强交流与沟通 防止意外脱管的措施 17 气管插管脱管患者的处理 若确定已经出现意外脱管 同时立即通知医生立即做好插管用物准备若脱出距离 6 8 吸净口鼻及气囊上的滞留物 放出气囊内气体 将导管插回原深度 听诊双侧呼吸音是否对称 必要时拍胸片以确定其位置 查血气评估其呼吸生理指标是否稳定 以指导调节呼吸机参数 18 气管插管脱管患者的处理 若脱出距离 6 8 立即放开气囊并拔出气管导管 根据病情 选择鼻导管或面罩吸氧 密切观察病情 若其呼吸生理指标SaO2 PaO2等 血流动力学指标 如HR BP等 持续恶化 则需重新插管行呼吸机辅助呼吸 查血气评估其呼吸生理指标是否稳定 以指导呼吸参数的调节 19 气管切开脱管患者的处理 出现意外拔管的可疑情况 应立即通知医生若切口还未形成窦道 48小时内 给予面罩吸氧或简易呼吸器辅助呼吸 并立即请耳鼻喉科医生会诊密切观察病情变化 同时作好用物准备 气管切开包 10ml空针 导管 面罩 简易呼吸器等 20 气管切开脱管患者的处理 若窦道形成给予充分吸痰 先导管内 后口腔 再鼻腔 放气囊 插回导管 并重新固定处理后密切观察病情变化 随时通知医生 21 清除气囊上滞留物方法 需2人配合 患者取头低脚高位或平卧位充分吸引气管内 口鼻腔分泌物将简易呼吸器与人工气道连接 在患者吸气末时 轻轻挤压简易呼吸器 以充分换气 22 清除气囊上滞留物方法 在患者开始吸气时 用力挤压简易呼吸器 使肺充分膨胀 同时助手放气囊并在呼气末迅速冲气囊 再一次吸引口鼻腔内分泌物 如此反复操作2 3次 直到完全清除气囊上的分泌物为止 23 人工气道建立后的护理要点 妥善固定胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法 24 胶布固定法 25 绳带固定法 26 弹力固定带固定法 27 支架固定法 28 人工气道建立后的护理要点 保持通畅吸痰 29 吸痰的原则 是一种损伤性操作不应作为一个常规吸引的临床指征尽量鼓励咳出 30 吸痰的临床指征 频繁咳嗽及呛咳时 听诊有痰鸣音观察到气管导管内有痰液带机患者出现人机对抗 气道压力增高呼吸增快 困难 出现紫绀SPO2进行性下降 心率 血压增高 31 吸痰方法 听诊呼吸音 评估痰液积聚部位 体位排痰 扣背排痰 口鼻腔吸痰 气管内吸痰 同时监测生命体征 避免低氧血症防止气道损伤 吸痰管选择 吸引负压 插管深度 吸痰时间 吸痰次序等 更换吸痰管频率 严格无菌操作 32 吸痰管的选择7mm 10FR 7 5mm 12FR 8mm 12FR 8 5mm 14FR 9mm 16FR 吸痰管太粗会使肺泡塌陷 缺氧增加 33 选择合适的吸引负压我国卫生部颁布标准成人吸引压力为150 200mmHg 20kpa 7 5 150mmhg 护士在吸痰前应认真评估患者病情及痰液性状 根据患者具体情况选择适宜的吸引负压吸痰压力应该尽可能设定到能有效清除分泌物的最低值美国呼吸护理协会 AARC 推荐新生儿80 100mmHg与成人 150mmHg的负压吸引压力 34 吸痰前按压一下吸引管的末端开口 以检查负压 不需用生理盐水试吸吸痰管传统法吸痰在插入吸痰管时容易将痰液或痰栓人为推入下呼吸道而引起气道阻塞 35 有研究示 采用吸痰一开始就带有负压 无一例黏膜损伤发生带有负压的吸痰管开始吸痰 可将已潴留在导管内的痰液先吸尽 以免随着吸痰管将其带入气道深部 但在预计已插入到气管导管的尖端时要暂停负压 以免损伤黏膜 36 合适的插管深度深部吸痰插入吸痰管直到遇到阻力 退出1cm再开启负压浅部吸痰根据预先设定的深度插入吸痰管 一般是人工气道加上连接头的长度推荐浅部吸痰 以避免损伤气道粘膜有文献报道 深部吸痰相对于浅部吸痰无明显优势 可能带来更多的不良事件 37 合适的吸痰次序在操作中都习惯先抽吸气管内分泌物 后抽吸口鼻腔分泌物 这样常会引起呛咳 口鼻腔分泌物呛入气道 需再次吸痰 反复吸痰会加重黏膜损伤 38 吸痰的并发症 低氧血症心率紊乱肺不张气道损伤颅内压增高感染 出血 疼痛气管导管移位或堵塞 39 吸痰的注意事项 按需吸痰定时进行肺部听诊 以判断吸痰时机吸痰前加大氧浓度需重复吸痰时 在两次吸痰之间要充分给氧 并监测血压 心率持续监测SpO2的变化 40 注意要吸引声门下分泌物吸不同的部位的痰液要更换吸痰管吸引前可不试吸吸痰管吸引完后用生理盐水或灭菌注射用水冲洗管道 41 每2h或吸痰前为患者翻身 拍背1次使用一次性吸痰管有严重呼吸道感染或肺结核者 最好使用密闭式吸痰管 42 43 44 吸痰效果评价 呼吸音改善气道峰值压力降低呼吸道的阻力降低潮气量增加SpO2或SaO2改善血压 心率改善病员安静 呼吸平稳 45 人工气道建立后的护理要点 防止漏气呼吸机管道系统气管导管套囊 46 C cuff 卡弗 目的 保证所有气体进入肺部 固定插管 减少误吸的发生推荐 气管套囊压力20 30CmH2O小容量高压气囊 误吸发生率56 大容量低压气囊 误吸发生率20 当气囊内压 组织灌注压 粘膜损伤气管粘膜组织灌注压30 35cmH2O 47 最小漏气技术 气囊充气后 吸气时允许有少量气体漏出 方法 将听诊器置于患者气管处 听取漏气声 向气囊内缓慢注气直到听不见漏气声 然后从0 1ml开始抽出气体 直到吸气时能听到少量漏气声为止 48 最小闭合技术 即气囊充气后 吸气时恰好无气体漏出 方法 将听诊器置于患者气管处 边向气管内注气边听漏气声 直到听不到漏气声 然后抽出0 5ml气体时 又可听到少量漏气声 再注气 直到吸气时听不到漏气声为止 49 气囊的压力 专用套囊测压计 安全范围 危险范围 50 目前认为气囊放气是不必要的 主要依据是气囊放气后 1h内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复 气囊放气5min就不可能恢复局部血流 对于MV条件较高的危重患者 气囊放气将导致肺泡通气不足 因此 危重患者往往不能耐受气囊放气 常规的定期气囊放气 充气 往往使医护人员忽视充气容积或压力的调整 反而容易出现充气过度或压力过高的情况 51 人工气道建立后的护理要点 合适的体位如果病情允许 抬高床头30 45 包括转运时 减少误吸 可显著降低VAP的发生适时变换头位 以免颈项强直 体表压伤及咽喉损伤 52 人工气道建立后的护理要点 口腔护理当吸气的时候牙菌斑和口咽部的细菌易移植到下呼吸道引起VAP日常观察和评估口腔情况口腔擦洗推荐Q2 4h必要时冲洗口腔 53 人工气道建立后的护理要点 气道湿化 常用的气道湿化方法蒸汽加温加湿雾化吸入器给药湿热交换器 人工鼻 气管内滴入湿化液恒温湿化器 温度32 370C 气体相对湿度95 54 恒温湿化器 55 关于气道内滴入生理盐水 循证证据表明 没有确切的证据显示吸引前气道内滴入生理盐水可以增加人工气道的排痰量确保患者足够的机体水分是护士促进病人气道分泌物排除的一种方法反复的吸引操作可导致成倍的细菌进入下呼吸道 引起呼吸道细菌定植和医院获得性肺炎 尤其是吸引操作中常规滴入生理盐水 56 关于气道内滴入生理盐水 国内外研究证明导致SpO2下降 患者刺激性咳痰 VAP的发生率升高等生理盐水不能和分泌物混合生理盐水对稀释 溶解分泌物是无效的易引起患者的呛咳 甚至使痰液向纵深转移至肺部 57 关于气道内滴入生理盐水 生理盐水仅仅使用在引出咳嗽反射 针对有咳嗽反射的患者 可疑的气管堵塞吸痰后冲洗管道减少细菌定植 降低感染 58 湿化效果的判断 湿化满意 分泌物稀薄 能顺利通过吸引管 导管内没有结痂 患者安静 呼吸道通畅 湿化不足 分泌物粘稠 有结痂或粘液块咯出 吸引困难 可有突然的呼吸困难 发绀重 湿化过度 分泌物过分稀薄 咳出频繁 需要不断吸引 听诊肺部和气管内痰鸣多 患者烦躁不安 发绀加重 59 使用呼吸机的注意事项 呼吸机管道的高度不得高于气管导管积水杯应处于管道的最低位长期带机者管道一周更换一次呼吸机湿化罐内加水应采用密闭式 可一周更换一次冷凝水应集中消毒处理 每天更换一次 60 人工气道建立后的护理要点 心理护理通过对话 手语 唇语 书写 图片 眼神交流 面部表情 肢体语言等与患者交流 了解并满足患者需要 缓解患者的焦虑 恐惧和不安 61 气道管理重在细节 需要每位医护人员严格遵循各项操作规程 发扬慎独精神 视肺区为无菌区 视气管为血管 预防各种并发症的发生 最大程度保障患者的安全 62 谢谢聆听 63