冠心病(教案)

冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary Atherosclerotic Heart Disease 桂林医学院附院心内科 莫新玲 定义 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻 塞 和 或 因冠状动脉功能性改变 痉挛 导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 统称冠状动脉性心脏病 coronary heart disease 简称冠心病 亦称缺血性心脏病 ischemic heart disease Coronary Atherosclerotic Heart Disease 流行病学 男性35 74岁人群中冠心病死亡率 1999年 病因 主要 危险因素 血脂 异常 吸烟 糖尿病和 糖耐量异常 年龄 性别 高血压 肥胖 缺少体力活动 进食过多的动物脂肪 胆固醇 糖和钠盐 遗传因素 A型性格者 次要危险因素 血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒 衣原体感染 近年来发现的危 险因素还有 临床分型 p 无症状性心肌缺血 p 心绞痛 p 心肌梗死 p 缺血性心肌病 p 猝死 急性冠状动脉综合征 acute coronary syndrome ACS 不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 包括 ACS的病理基础 斑块内出血 不 稳 定 粥 样 斑 块 斑块纤维帽破裂 血小板在局部 激活聚集 红色血栓 血管痉挛 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 平滑肌细胞和基质 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 中层平滑肌细胞 收缩型 外膜 斑块破裂 血栓形成 并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程 正常脂肪条纹纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中 风 TIA 严重的 下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS ACS 急性冠脉综合征 TIA 一过性脑缺血发作 缺血性肾病 缺血性肠病 外膜 lipid core 脂核 早期斑块破裂的位置 溶解中 的血栓 新平滑肌细胞 的募集 斑块趋向稳定 外膜 泡沫 细胞 脂质 条纹 中间阶 段损伤动脉粥样动脉粥样 化化 纤维纤维 斑块斑块 复合病变破裂复合病变破裂 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 主要为脂肪积聚 平滑肌细平滑肌细 胞和胶原胞和胶原 栓塞栓塞 出血出血 内皮功能不全 Modified from Pepine CJ Am J Card 1998 主要内容 p心绞痛 p心肌梗死 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 纤维帽 中层 管腔 管腔 脂核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块 稳定性心绞痛 破裂出血 急性冠脉综合征 非闭塞性血栓 白色血栓 闭塞性血栓 红色血栓 ST段压低和 或T波倒置 ST段抬高 不稳定性心 绞痛 UA ST段不抬高的心 肌梗死 NSTEMI ST段抬高的急性 心肌梗死 STEMI 纤维帽 中层 一 稳定型心绞痛 stable angina pectoris 是在冠状动脉狭窄的基础上 由于心 肌负荷的增加而引起心肌急剧的 暂时的 缺血与缺氧的临床综合征 p 劳累 p 情绪激动 p 饱餐 p 寒冷刺激 p 急性循环衰竭 常见诱因 病因与发病机制 基本病因 冠状动脉粥样硬化 供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的 求 增加 心肌血液的 供 减少 临床表现 症状 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 体征 以发作性胸痛 为主要临床表 现 典型的疼 痛特点 主要在胸骨体上段或中段之后可波 及心前区 界限不很清楚 常放射至左 肩 左臂内侧达无名指和小指 或至颈 咽或下颌部 压迫 发闷 紧缩 烧 灼感 但不尖锐 不象针刺或刀割样痛 偶伴濒死感 发作时病人常不自觉地 停止原来的活动 体力劳动 情绪激动 饱餐 寒冷 吸烟 心动过速 休克 疼痛出现后常逐渐加重 3 5min 内逐渐消失 可数天或数周发作一次 亦可一天内多次发作 休息或含服硝酸甘油可缓解 实验室及其他检查 心电图 多排探测器螺旋X线计算机断层显像 放射性核素检查 冠状动脉造影 静息心电图 发作时心电图 24小时动态心电图监测 稳定型心绞痛发作时ECG V4 V5 V6 和 aVF导联ST段呈水平型下移 0 1mV 运动心电图 运动前 运动中 运动后 运动中 V3 V4 V5导联 ST段水平型 下移 0 1mv 持续2min以 上 动态心电图 纪录24小时 显示活动和症状出现时的 心电图变化 3个 1 ST段下移 1mm 持续时间 1min 间隔时间 1min 诊断要点 诊断仍有困难者 可考虑 心电图负荷试验 Holter 冠状动脉造影 年龄和存在的冠心病危险因素 根据典型的发作特点和体征 休息 或含服硝酸甘油后可缓解 结合年龄和 存在的冠心病危险因素 除外其他原因 所致的心绞痛 一般即可建立诊断 治疗要点 发作时的治疗 缓解期治疗 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗 运动锻炼疗法 休息 药物治疗 扩张冠状动脉增 加冠状动脉血流 量 扩张周围血管 减轻心脏负 荷 硝酸酯制剂 硝酸甘油 1 2min内显效 硝酸异山梨酯 2 5min显 效 硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 抗血小板药物 调整血脂药物 中医中药治疗 受体阻滞剂 n作用 降低血压 减慢心率 减低心肌收缩力 降低 心肌氧耗量 n注意事项 小剂量开始 以免引起低血压 停用时应逐步减量 突然停 药有诱发心肌梗死的可能 n不宜应用 低血压 支气管哮喘 心动过缓 度或 以上房室传导阻滞 调整血脂药物 治疗目标水平 TC 4 68mmol L 180mg dl LDL C 2 60mmol L 100mg dl TG 1 69mmol L 150mg dl 他汀类 贝特类 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 心率心率 加快加快 心肌张心肌张 力增加力增加 心肌收缩心肌收缩 力加强力加强 循环血循环血 量量减少减少 冠脉狭 窄固定 冠脉冠脉 痉挛痉挛 心绞痛的治疗心绞痛的治疗 受体阻 滞剂 B 硝酸 酯 C 地尔硫卓类 钙拮抗剂 介入或手 术治疗 心绞痛的治疗 发作期 l立即停止体力活动 必要时给予镇静剂 吸氧 l使用作用快的硝酸酯制剂 硝酸甘油 消心痛 扩张冠状动脉 心肌供血 扩张静脉 减轻心脏前 后负荷 心肌氧耗 心绞痛的治疗 缓解期 1 硝酸酯类制剂 基础治疗 主要扩张静脉 减轻 心脏前负荷 同时有扩张冠状动脉的作用 2 B HR BP 心肌收缩力 心肌氧耗 劳力 型心绞痛首选 3 钙通道阻滞剂 抑制心肌收缩力 扩张血管降低 心脏前后负荷 心肌氧耗 扩张冠状A 增加心 肌血供 变异型心绞痛首选 4 抑制血小板聚集 aspirin 5 抗凝治疗 改善微循环 预防血栓形成 6 调脂治疗 降低LDL TC TG 升高HDL 稳 定粥样斑块 7 介入治疗 PTCA 再通 8 外科手术 冠状动脉搭桥术 CABG 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术 提高生活质量和延长患者寿命 CABG 二 不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris UAP 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺 血性胸痛统称为不稳定型心绞痛 发病机制 不稳定斑块 斑块内出血 表面有 血小板聚集 斑块纤维帽 出现裂隙 刺激冠状 动脉痉挛 不稳定型心绞痛 动脉粥样硬化与缺血性心脏病 进行性 狭窄 血管痉挛 斑块破裂 出血 血栓 缺血 缺血性事件 Divinagracia RA 1999 临床表现 原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加 程度加重 时限延长 诱因发生改变 硝酸酯类药 物缓解作用减弱 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发 发 作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛 Prinzmetal s variant angina 由于贫血 感染 甲亢 心律失常等原因诱发的心 绞痛 严重程度分级 高 中 低 病 情 ST段持续时间 就诊前48h内反复发作下移 1mm 静息时 20min 就诊前1个月内 但48h 内未发 发作1次或数次 静息心绞痛及梗死后 心绞痛 下移 1mm 发作时 20min 新发生或原有劳力性心 绞痛恶化加重 下移 1mm 发作时 20min ST段抬高的不稳定型心绞痛 V4 V5 V6 和 aVF导联ST段弓背向上抬高 不稳定型心绞痛的防治 防治原则 病情发展常难以预料 必须在医生的监 控下动态观察 疼痛发作频繁 难以缓解 者需住院治疗 除不溶栓外原则上和心肌 梗死一样处理 1 休息 心电监护 吸氧 镇静 镇痛 2 缓解疼痛 吸入或含化硝酸类药物 必 要时静脉注射 变异型可用钙通道阻滞剂 尽早应用 受体阻滞剂 3 抗栓 抗凝治疗 4 介入治疗或CABG 舌下含服硝酸甘油 片后延迟见效或完全不 见效可能的原因 病人长期反复用药产生耐药性 需增 加剂量或停药10h后可恢复疗效 硝酸甘油已过期失效或未溶解 病情进展 疼痛为其他原因 并非心绞痛 静脉滴注硝酸甘油 的注意事项 控制滴速 以防低血压发生 告知病人及家属不可擅自调节滴速 血管扩张作用可使病人产生的不适 面部潮红 头部胀痛 头晕 心动过速 心悸 健康指导 改变生活方式 合理膳食 控制体重 适当运动 戒烟 减轻精神压力 总热量摄入约9 3 10 1MJ 50 60 碳水化合物 总脂肪 30 避免诱发因素 病情自我监测指导 用药护理 定期复查 外出时随身携带硝酸甘油以备急需 硝酸甘油见光易分解 应放在棕色瓶内存放 于干燥处 以免潮解失效 药瓶开封后每6个月更换1次 以确保疗效 二 心肌梗死 myocardial infarction 病因与发病机制 临床表现 实验室及其他检查 诊断要点 治疗要点 定义 l心肌缺血性坏死 l在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血 供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持 久地急性缺血导致心肌坏死 l临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛 发热 白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及 心电图进行性改变 每10万人口年死亡率 1986 1988 WHO 男性 女性 病因与发病机制 l冠状动脉病变 AS 闭塞性血栓 96 病 理 临床表现 先兆 发病前数日有乏力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 心绞痛发作较以往频繁 性质较剧 持续时 间长 硝酸甘油疗效差 诱发因素不明显 症状 体征 疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常 低血压和休克 心力衰竭 疼痛 l为最早出现的最突出的症状 l可向上腹部放射 急腹症 l可向下颌 颈部 背部发射而误诊为其他疾 病 l少数病人无疼痛 一开始即表现为休克或急 性心力衰竭 以室性心律失常最多 如频发 多 源 成对 短阵室速或RonT现象常为心 室颤动的先兆 室颤是急性心肌梗死早 期 特别是入院前主要的死因 前壁心 肌梗死易发生室性心律失常 下壁心肌 梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过 缓 成对室性早搏 AMI合并阵发性室性心动过速 阵发性室性心动过速 室性心动过速 心室扑动与心室颤动 如疼痛缓解而收缩压仍低于 80mmHg 且病人表现为烦躁不安 面 色苍白 皮肤湿冷 脉细而快 大汗 淋漓 尿少 神志迟钝 甚至晕厥者 则为休克表现 主要为急性左心衰竭 为心肌梗死后心脏 舒缩力显著减弱或不协调所致 表现为呼吸困难 咳嗽 发绀 烦躁等症 状 重者可发生肺水肿 随后可发生颈静 脉怒张 肝大 水肿等右心衰表现 右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰 竭表现 伴血压下降 并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 少见 栓塞 心室壁瘤 局部有反常运动 ST段持续性抬 高 心肌梗死后综合征 实验室及其他检查 心电图 特征性改变 ST段抬高性AMI 面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区 ST段明显抬 高呈弓背向 上型宽而深 的Q波 病理 性Q波 T 波倒置 R波增高 ST段 压低和T 波直立 并增高 无病理性Q波 有