心内科常用抗凝药参考课件
1 心内科常用抗凝药 1 肠溶阿司匹2 氯吡格雷3 低分子肝素钠4 尿激酶5 华法林 2 1 肠溶阿司匹林 用法 口服 肠溶片应饭前用适量水送服 阿司匹林肠溶片具有抗酸性 所以在酸性胃液下不溶解而在碱性肠液中溶解 降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险 建议首次剂量300mg 嚼碎后服用以快速吸收 以后每天100 200mg 预防心肌梗死复发 每天100 300mg 中风的二级预防 每天100 300mg 3 不良反应 1 上下胃肠道不适 如消化不良 胃肠道和腹部疼痛 2 增加出血的风险 3 严重葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏症患者出现溶血和溶血性贫血 4 肾损伤和急性肾功能衰竭 5 过敏反应 包括哮喘症状 轻度至中度皮肤反应 6 极罕见一过性肝损害伴转氨酶升高 4 以下禁用拜阿司匹林 对阿司匹林或其他水杨酸盐 或药品的其他成分过敏 急性胃肠道溃疡 出血体质 严重的心肝肾功能衰竭 与氨甲喋呤合用 妊娠的最后三个月 5 注意事项 0 1克 0 3克用于抗血小板聚集 0 3 1克用于缓解疼痛和低热 4 8克抗炎抗风湿 肠溶片饭前服用 诱发支气管哮喘发作 与氨甲喋呤禁用 与抗凝药合用增加出血风险 增加地高辛血浆浓度及增强降糖药作用 降低ACEI类降压药作用 增加乙醇对胃十二指肠的损害 增加出血风险 剂量大于100mg kg 天 超过两天可导致毒性 6 2 氯吡格雷 氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂波立维 PCI手术成功的长期保障 可用于防治心肌梗死 缺血性脑血栓 闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化及血栓栓塞引起的并发症 应用于有过近期发生的中风 心肌梗死或确诊外周动脉疾病的患者 治疗后可减少动脉粥样硬化事件的发生 心肌梗死 中风和血管性死亡 7 波立维的推荐剂量为每天75mg 心血管疾病症状不是很明显 可2 3天服一次 就餐结束前与食物同服可减少对胃的刺激程度 8 常见的不良反应有皮疹 4 腹泻 5 腹痛 6 消化不良 5 颅内出血 0 4 消化道出血 2 严重粒细胞减少 0 04 9 注意事项 在需要进行择期手术的患者 如抗血小板治疗并非必须 则应在术前停用氯吡格雷7天以上如果患者有长期抗凝治疗的适应症 如慢性房颤和房扑 左心室血栓 应用华法林使INR控制在2 3 但此时联合应用阿司匹林和 或氯吡格雷会增加出血风险 应该严密监测 将INR调整在2 2 5 阿司匹剂量建议为100毫克 氯吡格雷剂量为75毫克 INR是从凝血酶原时间 PT 和测定试剂的国际敏感指数 ISI 推算出来的 长出血时间 患有出血性疾病 特别是胃肠 眼内疾病 的患者慎用 长出血时间 患有出血性疾病 特别是胃肠 眼内疾病 的患者慎用 长出血时间 患有出血性疾病 特别是胃肠 眼内疾病 的患者慎用 10 3 低分子肝素钠 克赛 低分子肝素钠主要成份是平均分子量低于8000道尔顿的硫酸氨基葡聚糖的钠盐 是一种无色和淡棕黄色的澄明液体 常用于临床出血性疾病患者 11 适应症 预防血栓栓塞性疾病 如心肌梗死 血栓性静脉炎 治疗血栓栓塞性疾病 DIC 在血液透析中预防血凝块形成 12 禁忌症 有出血危险的器官损伤 消化性溃疡 出血综合征 出血性脑血管意外等 对肝素及低分子肝素量过敏有与使用低分子肝素钠有关的血小板减少症病史的患者产后出血及严重肝功能不全者患有严重的肾病的胰腺病变 严重高血压 严重颅脑损伤的患者和术后期患者 13 低分子肝素钠的不良反应 1出血 可能出现不同部位的皮肤出血反应 如皮肤粘膜出血 牙龈出血等2偶有严重血小板减少症3局部或全身过敏反应4部分患者出现皮肤注射部位瘀血 瘀斑极个别情况下注射部位出现血肿 偶见皮肤坏死5少见注射部位严重皮疹发生普通肝素抗凝作用复杂 与凝血因子的结合点较多 对血小板的数量和功能都有影响 出血和血小板发生率会比较高 14 用法 1深部皮下注射2静脉注射3静脉滴注4预防性注射 15 注射部位 低分子肝素钠最适宜注射部位是避开脐周2cm左右两侧腹外侧壁交替使用 针头垂直刺入捏起皮肤所形成的褶皱 注射完毕松开手指 若未捏起皮肤注射时易刺入肌内 且患者自觉疼痛较甚 此部位注射是左右交替 吸收良好 无血肿 疼痛性红斑发生 16 注射完毕低分子肝素钠局部压迫时间的比较分析 1 局部压迫5分钟 血液凝固需5 10分钟时间 而作为一种抗凝血药按压5分钟显然不适宜 2 局部压迫10分钟 低分子肝素钠注入皮下10分钟即能延长凝血机制 凝酶原时间 按压10分钟不能达到止凝过程 3 15至20分钟 此按压时间最为适宜部棉球按 需注意的是按压不宜用棉棒 可去除棒而用棉签头压 17 注意事项 根据医嘱准确时间给药 药物应遮光保存 本品口服不吸收准确按压针眼处 防止移位引起紫癜 浸润 疼痛性红斑 不能用于肌肉注射 肌注可致局部血肿 硬膜外麻醉方式者术前2至4小时慎用注意有无皮肤或全身过敏反应 若出现过量可注射鱼精蛋白中和低分子肝素钠的抗凝作用 1 硫酸鱼精蛋白缓慢滴注 每1mg可中和100u的肝素 18 4 尿激酶 尿激酶是由新鲜的人尿中分离精制而得的一种蛋白质酶 一般为白色或类白色的冻干块状物或粉末 主要制成酶类溶血栓药 它能激活体内纤溶酶原转为纤溶酶 从而水解纤维蛋白使新形成的血栓溶解 其溶解后应立即使用 不宜存放 19 适应症1 年龄大于或等于18岁 2 无意识障碍 神经功能缺损评分大于10分 瘫痪肢体肌力在3级以下 持续时间超过1小时 3 脑CT或MRI已排除脑内出血 4 无出血倾向 未用过抗凝抗血小板抑制剂 凝血机制化验正常 5 发病时间在4 6小时内 6 血压低于180 110毫米汞柱 7 患者或家属签署知情同意书 理解溶栓治疗潜在的益处或风险 20 用法用量 尿激酶 100万U 150万U 溶于0 9 生理盐水100 200毫升中 持续静滴30分钟 21 不良反应 1 使用尿激酶剂量较大时 少数病人可能有出血现象 轻度出血如皮肤 粘膜 肉眼及显微镜下血尿 血痰或小量咳血 呕血等 采取相应措施 症状可缓解 2 消化道反应 恶心 呕吐 食欲不振 3 ALT升高 4 其它 头痛 头重感 发热 疲倦等 22 注意事项 1 使用时应按需要做凝血酶时间和凝血酶原时间测定 在给药期间应作凝血象的监护观察 2 用药期间应密切观察病人反应 如脉率 体温 呼吸频率和血压 出血倾向等 至少每4小时记录一次 如发现过敏症状如皮疹 荨麻疹等应立即停用 3 静脉给药时 要求穿刺一次成功 以避免局部出血或血肿 5 6 氨基已酸 可对抗本品作用 6 本品不得用酸性的输液稀释 以免药效下降 7 溶解后易失活 应立即使用 不宜存放 23 24 5 华法林 房颤常见并发症 脑栓塞及周围动脉栓塞发生率 正常窦性心律者的5倍永久口服华法林抗凝治疗最有效的药物 华法林永久性房颤换机械瓣膜 25 药理作用 是一种双香豆素类抗凝药是一种间接抗凝药物主要干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子 和 从而抑制血液凝固 仅在体内起效 在体外时无抗凝效果 药物半衰期受凝血因子的半衰期的影响 口服华法林后至少需要36 48小时才能表现出抗凝作用 停药后 各凝血因子的合成也需一段时间 因此凝血功能也需多日后逐渐恢 26 禁忌症 有出血倾向病人 如血友病 血小板减少性紫癜严重肝肾疾病活动性消化性溃疡脑 脊髓及眼科手术病人 27 使用方法 小剂量初始量从小剂量开始每日固定时间服用抗凝药 如果漏服不能第2天服用双倍剂量 28 长期服用华法林的并发症 出血是服用过量华法林引起的主要不良反应轻度出血口腔 牙龈 出血 鼻出血 皮下瘀斑或者血肿 眼球结膜下出血 镜下或肉眼血尿 呼吸道出血 月经增多或者黑便等 严重出血为腹腔出血 脑出血等 29 长期服用华法林的并发症 消化系统 恶心呕吐腹部不适腹泻肝功能异常明显过量 可能发生肝脂肪变性伴脑病 30 长期服用华法林的并发症 其它因周围血管扩张 患者有 寒冷感 因肾小管内胆固醇栓塞 引起急性肾衰竭 妊娠初期用药可致畸妊娠晚期用之则能引起胎儿出血 死胎等 男性骨质疏松性骨折 软组织坏死 31 出血预防护理 避免外伤 一旦出现外伤 若仅是皮外伤出血则多压迫止血 压迫时间要长些 使用软牙刷或用棉球清洁口腔 使用电动剃须刀剃须 不挖鼻孔 不搔抓皮肤保持大便通畅 预防便秘衣着柔软 宽大舒服 32 出血预防护理 静脉穿刺力求一针见血避免止血带捆扎过紧穿刺针拔除后压迫穿刺点5 10min吸氧患者氧疗注意保持鼻腔湿润避免长时间持续吸氧 个人观点供参考 欢迎讨论