机械通气的基本理论与监护

机械通气的基本理论与监护 主要内容 机械通气的目的 指征 相对禁忌症使用呼吸机的基本步骤常用的机械通气模式通气参数的调节机械通气后的监护机械通气过程中常见问题及处理机械通气的并发症撤机与拔管 机械通气的目的 呼吸机治疗的主要目的 1 提供一定的流速 压力 氧浓度的气体及适当的通气量以维持通气 满足机体需要 2 改善肺气体交换功能 维持有效的气体交换 纠正低氧血症 急性呼吸性酸中毒 3 减少机体的呼吸功耗 解除呼吸肌的疲劳 4 减少全身和心肌氧耗 5 肺内雾化吸入治疗 6 预防性机械通气 用于开胸术后或败血症 休克 严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗 7 维持胸壁稳定性 呼吸机治疗的指征 各种原因 中枢神经系统 呼吸中枢 神经肌肉和呼吸系统疾患 心胸外科手术后 安眠药中毒等 引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重 以及呼吸康复治疗等均为适应证 呼吸生理指标 成人 1 呼吸频率 30 35次 分 或50mmHg PH70 80mmHg3 P A a O2 50mmHg FiO2 0 21 吸空气 者 P A a O2 300mmHg FiO2 1 0 吸纯O2 者 PO2 FiO260 肺内分流 QS QT 15 者 6 最大吸气压力 25cmH2O者 闭合气路 努力吸气时的气道负压 相对禁忌症 1 急性大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 2 伴有肺大泡的呼吸衰竭 3 张力性气胸病人 呼吸机与病人的连接方式 1 无创通气连接 口鼻罩 鼻罩注意面罩的密闭2 有创通气连接 气管插管 经口腔 经鼻腔 气管切开插管注意气囊充气 使用呼吸机的基本步骤 1 确定是否有机械通气的指征 2 判断是否有机械通气的相对禁忌症 进行必要的处理 3 确定机械通气方式 控制呼吸或辅助呼吸 选择通气模式 IPPV SIMV CPAP PSV PEEP ASV等 4 调节呼吸机参数 潮气量 TV 频率 f 吸气时间 IT 呼吸比 I E 氧浓度 FiO2 PEEP 部分呼吸机需调整吸气流速 气流模式 5 确定报警限和气道安全阀 气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上10 20cmH2O 但一般不高于40cmH2O 低界设在峰压之下10cmH2O 6 调节温化 湿化器 一般湿化器的温度应调至34 36摄氏度 7 调节同步触发灵敏度 根据病人自主吸气力量的大小调整 一般压力触发为 1 3cmH2O 流量触发为1 3L min 8 检查呼吸机是否工作正常 连接病人 常用的机械通气模式 1 控制通气 CV 特点 无论患者自主呼吸如何 呼吸机总是按预先设置的频率 潮气量 气道压力 呼吸比等进行规律的通气 适用于自主呼吸消失或很微弱的患者 若应用于自主呼吸较强患者 则很难达到自主呼吸的协调 间歇正压通气 IPPV 2 辅助通气 AV 它与控制通气不同的是 机械通气的启动由患者主动吸气来触发 因而通气频率决定于患者的自主呼吸 潮气量则决定于预先设置的容积 或压力 的大小 对于自主呼吸频率稳定的患者 应尽量采用辅助通气而避免采用控制通气模式 同步间歇指令通气 SIMV 压力支持通气 PSV 3 辅助 控制通气 A C 是以辅助优先 控制为辅的通气模式 当病人具有较强的自主呼吸时 通气靠病人触发 当自主吸气不能触发或触发频率低于CV预设的备用频率时 通气由机器启动和控制 也存在人机对抗 通气过度的可能 4 间歇指令通气 IMV 同步间歇指令通气 SIMV 二者的共同特点是 在单位时间内既有机械通气 又有自主呼吸 IMV是控制通气与自主呼吸的结合 SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合 当设定的呼吸频率 16次 分时 可达到辅助 控制通气的效果 IMV SIMV SIMV优点 不需要大量的镇静剂 可减少因通气过度而发生碱中毒的机会 长期通气治疗可防止呼吸机萎缩的发生 有利于脱离机械通气 降低平均气道压 减少机械通气对循环系统的不良影响 但是不合理的应用也可致呼吸肌疲劳 5 压力支持通气 PSV PSV是一种压力辅助通气模式 自主吸气触发 预设气道正压 一般为5 20cmH2O 作为吸气时辅助 吸气的启动 时间 流速和容量以及终止均由患者控制 这种通气方式可以帮助病人克服气道阻力和胸 肺弹性阻力 从而减少呼吸功 PSV需要患者触发启动 适用于有主动性呼吸能力的病人 通气驱动受损或病情不稳定者不适用 PSV虽然气道峰压较低 但平均压较高 故心血管状态不稳定者慎用 PSV的特点1 病人完全自主呼吸 f和吸 呼比由病人决定2 TV的多少 取决于PSV压力高低和自主吸气的强度 病人可以根据PaCO2的高低自行调节自主呼吸频率 吸气力量大小和时间长短来调整通气量的多少 3 吸气压力辅助 能有效地克服通气管道产生的阻力 病人呼吸作功减少 自觉舒服 有利于呼吸肌疲劳的恢复 6 反比通气 IRV 即在一个呼吸周期 吸气时间大于呼气时间 在病人清醒时难以实现 多在控制呼吸时使用 IRV可使萎陷肺泡扩张 有利于肺泡毛细血管间的氧合 但对循环影响大 并增加了气压伤的风险 临床上必须有一定经验的人员才能正确使用 主要用于其他通气方式下氧合仍不满意的ARDS 7 呼气末正压通气 PEEP 持续气道正压通气 CPAP PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上 PEEP的临床主要适应证1 低氧血症 尤其是ARDS者 单靠提高FiO2氧合改善不大 加用PEEP可以提高氧合量 2 肺炎 肺水肿 加用PEEP除增加氧合外 还利于水肿和炎症的消退 3 大手术后预防 治疗肺不张 4 COPD患者 加用适当的PEEP可支撑小气道 防止呼气时在小气道形成 活瓣 作用 利于CO2排出 PEEP可使胸内压升高 静脉回流减少 心排血量下降 PEEP偏高时可引起各种气压伤 PEEP从3cmH20开始 逐渐增加达到满意PEEP 一般以不超15cmH20为宜 大于1 961kPa 20cmH20 将影响心排血量 且气压伤机会增多 与PEEP不同 CPAP是指在自主呼吸时 吸气与呼气期均保持气道正压 因而可防止肺泡萎陷 增加功能残气 改善肺顺应性 CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用 可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 8 经鼻 面 罩双水平气道正压通气 BiPAP BiPAP为一新型通气方式 1989年由美国伟康公司推出 其优点为 无创性 不需气管插管或切开 用鼻 面 罩即可 提供气道双水平正压通气 吸气压力支持 PSV 可帮助克服气道阻力 减少呼吸作功 降低氧耗 呼气正压起PEEP作用 仪器轻巧 便携式可作为家庭治疗用 同步性能好 主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭 包括 COPD 型呼吸衰竭 神经肌肉疾病 辅助脱机 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍 呼吸康复治疗等 9 压力调节 容量控制通气 PRVCV PressureRegulatedVolumeControlVentilation 如 西门子300 300A呼吸机的压力调节容量控制 PRVC 通气 Hamilton伽俐略呼吸机的适应性压力通气 APV 适用于有自主呼吸的病人 PRVCV通气模式的工作原理是微电脑连续测定肺胸顺应性 根据容积 压力关系 计算下一次通气要达到预设潮气量所需的吸气压力 自动调整预设吸气压力水平 通常调至计算值的75 通过每次呼吸的连续测算和调整 使实际潮气量与预设潮气量相符 PRVCV基本通气模式是压力控制通气 PCV 为了保证PCV时VT的稳定 微电脑根据每次呼吸测定的肺胸顺应性的压力 容积关系 自动调节PC水平 以保证VT达预设值 10 容积保障压力支持 VAPS 模式 volumeassuredpressuresupport 鸟牌 Bird8400Sti 呼吸机工作原理是将压力支持通气 PSV 与容量辅助 控制通气 VA CV 有机结合 以便提供比VA CV更好的吸气流速 减少患者的呼吸负荷 同时为患者提供恒定潮气量 通气由患者或呼吸机触发 设计VAPS模式的目的是希望通气过程主要以PSV模式来实施 潮气量不足时以容量预置型通气来补充和保障 通气参数调节 潮气量VT8 12mL kgR12 20次 min FiO2 40 70 吸气时间 0 8 1 2秒 吸呼比 I E 1 1 5 1 2 5要求吸气时间 呼气时间 如吸气时间过长 呼气时间过短 可导致气体不能全部呼出 呼气未尽 形成内源性呼气未压增高 则对循环的影响增大 吸气流速 40 80L minPEEP5 10cmH20 0 49 0 98kPa 当FiO2 0 6而PaO2仍小于60mmHg 应加用PEEP PEEP的调节原则为从小渐增 达到最好的气体交换和最小的循环影响 通气压力设定 成人一般15 20cmH2O 30cmH2O时心搏出量下降 40cmH2O可造成肺气压伤 机械通气后的监护 机械通气后进行呼吸与循环监护 是机械通气能否收到预期目的重要措施 医护人员应通过严密的监护及时调节各种参数 才能达到治疗目的 机械通气后的临床监护一般包括 一 生命体征及生理功能状态的监测 体温 脉搏 呼吸 自发呼吸 血压 机械通气初期30min记录一次 数值稳定后 2 4h检测一次 2 意识状况 吞咽 咳嗽反射 瞳孔的观察 可反映病人PaO2 PaCO2情况 如意识好转 安静 瞳孔光反应 吞咽 咳嗽反射灵敏 说明设置的疗效满意 否则应进行调整 定期血气监测 通气初期1次 h 当PaO2稳定在60mmHg FiO2 0 4 可按需监测 至少24h一次 经皮血氧饱和度 SO2 测定 易受局部皮肤血循环情况的影响 无贫血 局部皮肤循环良好情况时 按下列公式换算SO2 80mmHg PaO2 60mmHg 时 SO2 101 9 PaO2 呼气未CO2分压 PETCO2 反映肺泡气CO2分压且与PaCO2绝对值接近 机械通气后测定PETCO2可反映PaCO2 PETCO2又与呼气未CO2浓度 FETCO2 相关 故监测FETCO2可了解PETCO2 它们的关系可用下列公式表示 PETCO2 大气压 饱和水蒸气压 FETCO2PaCO2 0 128 PETCO2 0 722 kPa 连续的尿量监测 机械通气初期 应记录24小时尿量 在肾功能 血容量正常条件下 尿量可反映肾血流灌注情况 二 气管插管和气管切开管的监护 1 注意气管插管插入的深度 插管的位置应妥善固定 为防止插管压迫咽后壁致局部损伤 头部位置应后仰 每1 2小时转动头部 2 气管切开后用支架固定导管 金属外套管1周更换1次 内套管1天2次 3 气囊的管理低压高容的气囊 多用 气囊压力维持在25cmH2O以下的水平 每隔4 8小时监测一次气囊压力 高压低容的气囊 少用 应每隔4 8小时定时释放气囊内的气体 每次放气时间约5分钟 4 呼吸道分泌物的清除 三 环境和病员的特殊监护 病室环境 应定期通风实施空气消毒灭菌 减少获得性感染机会 保持病室适当的温度和湿度 减少并发症的发生率 病员的特护 应及时清理患者 尤其是意识不清病人 口腔及咽部分泌物 做口腔护理 气管切开插管者 应严格按气管切开后护理进行 防止套管脱落 定期释放气管插管上气囊 防止吸入性感染和缺氧 气道的湿化和温化 一 意义 如果不对吸入气体进行湿化和温化 必然造成下呼吸道失水 粘膜干燥 分泌物干结 纤毛活动减弱或消失 排痰不畅 发生气道阻塞 肺不张和继发感染等并发症 若吸入气体温度低于30摄氏度 纤毛活动也会受到抑制 并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多 使体温降低 所以 呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的 二 方法 1 蒸气加湿2 雾化加湿3 超生雾化器4 气管内直接滴注三 湿化量的调节 湿化液量取决于室温 体温 空气湿度 通气量大小 病人出入量多少 痰液的量和性质等因素 成人每天200ml为最低量 确切量应视临床情况而定 机械通气过程中常见问题及处理 1 人机对抗的原因及处理2 呼吸机常见报警原因及处理 呼吸机治疗中人机对抗的原因及处理 人机对抗的原因 一 机械通气治疗早期神志清楚 呼吸