一例肺部感染的护理查房精编版
一例肺部感染的护理查房 成员 丁某某学校 广西中医药大学时间 2018年11月19日 目录 疾病介绍 一 病例导入 二 护理 诊断 目标 措施 和效果评价 三 健康宣教 四 一 疾病介绍 1 肺部感染 肺部感染 亦称下呼吸道感染或支气管 肺感染 是最常见和最重要的感染之一 2 肺炎 肺炎 是肺部感染的代表性疾病 包括终末气道 肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症 3 病因 肺部感染的病原体为生物性因素 主要有微生物和寄生虫 以微生物常见 微生物以病毒 细菌感染常见 肺炎以细菌感染常见 4 是否发生肺炎取决于两方面因素 一 病原体高细菌负荷细菌的致病力二 宿主抗病力 防御力 支气管内粘液 纤毛运载系统 肺泡巨噬细胞等 和免疫力 5 分类 1 病因 细菌性 病毒性 真菌性 2 患病环境 社区获得性 医院获得性 3 解剖 大叶性 小叶性 间质性 6 临床表现 局部感染 口鼻局部感染时 出现局部黏膜充血 肿胀 疼痛 有时有脓性分泌物 肺部感染 寒颤 高热 黏液痰或浓痰 听诊肺部有湿啰音 胸片 可发现散在或片状阴影 痰液培养可找到致病菌 7 重症肺炎标准 符合一项主要标准或三项次要标准可诊断 主要标准 1 需行有创机械通气治疗 2 感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准 1 呼吸频率 30次 分2 氧合指数PaO2 FiO2 2503 多肺叶浸润4 意识障碍 定向障碍5 氮质血症 BUN 20mg dL 6 白细胞减少 血小板减少 低体温 低血压需要强力的液体复苏 二 病例导入 1 病情介绍 一般资料抢7床 姓名 杨某某 男 74岁 于2018年11月14日急诊入院主诉 胸闷气喘1个月加重半天 2 现病史 患者一个月前出现胸闷气促 无头痛头晕 无恶心呕吐 无发热 咳嗽 无腹痛 腹胀 至广西扶绥人民医院住院治疗予抗感染改善循环等治疗后 症状未见缓解 半天前症状加重建议转ICU 家属不同意 转我院进一步治疗 发病来精神欠佳食欲睡眠可 二便正常 既往史 嗜酒40余年 过敏史 无药物 食物过敏史 3 体格检查 T 36 7 P 132次 分R 32次 分BP 193 112mmHg神志清楚 对答切题 直间接对光反射迟钝 气促 呼吸27次 分 听诊肺部呼吸音弱 少许湿罗音 心率132次 分 心律齐 未闻及明显器质性杂音 皮软 无压痛反跳痛 四肢肌力5级 轻度凹陷性水肿 4 辅助检查 胸部CT 1 心影增大 2 少量心包积液 心脏彩超 高血压病心脏改变 三尖瓣轻度关闭不全 肺动脉瓣轻度关闭不全 腹部彩超 胆囊结石 5 入院诊断 1 肺部感染2 型呼吸衰竭3 多脏器功能不全 6 治疗方案 心电监测吸氧营养支持抗感染 降压请呼吸内科会诊 三 护理 诊断 目标 措施 和效果评价 1 主要护理问题 1 气体交换受损 与肺部感染 肺泡通气量不足有关2 清理呼吸道无效 与肺部感染所致痰液增多 不能自主咳痰有关3 潜在并发症 感染性休克4 营养失调 低于机体需要量与疾病消耗有关5 体温异常 发热与肺部感染有关6 皮肤完整性受损 与长期卧床 压疮有关 1 气体交换受损 与肺部感染 肺泡通气量不足有关 护理目标 病人住院期间能维持正常气体交换 疾病未加重护理措施 1 保持室内温度 湿度 每日开窗通风2次 每次15 30分钟 2 予无创呼吸机 辅助呼吸3 严密观察病人的生命体征 持续监测血氧饱和度 4 定时翻身拍背 促进有效排痰5 遵医嘱用药 观察用药后反应 6 监测血气 及时掌握病人情况 护理评价 患者疾病未加重 生命体征平稳 2 清理呼吸道无效 与肺部感染所致痰液增多 不能自主咳痰有关 护理目标 保持呼吸道通畅 痰液能及时排出护理措施 1 定时巡视病人 听诊肺部呼吸音 定时予以翻身 拍背 自外向内 自下而上 密切观察痰液的性质与量 发现异常及时告知医生 备吸引器 必要时吸痰 2 提供舒适的病房环境 室温18 22 湿度50 60 每日通风2次 每次15 30分钟 3 遵医嘱使用止咳 化痰药 注意用药反应 4 做好口腔护理 每日2次 护理评价 患者未发生痰液增多 生命体征平稳 3 潜在并发症 感染性休克 护理目标 病人未出现休克 或休克及时发现并得到及时处理护理措施 1 定时巡视病人 取仰卧位 抬高头胸部和下肢约30 以利于呼吸 增强回心血量 尽量减少搬动 注意保暖 2 给氧迅速采取鼻塞法或鼻导管面罩吸氧 流量为4 6L min 如病人发绀明显或抽搐时 使用机械通气辅助呼吸 适当加大氧浓度 改善组织缺氧状态 3 用药护理迅速建立两条静脉输液通道 遵医嘱给予扩容 纠正酸中毒 应用血管活性药物和糖皮质激素等抗休克治疗 以及抗感染治疗 恢复正常组织灌注 改善微循环功能 护理评价 患者未出现休克 4 营养失调 低于机体需要量与疾病消耗有关 护理目标 病人住院期间未出现明显消瘦护理措施 1 监测病人的生命体征 血清电解质 白蛋白 血红蛋白水平 2 饮食指导 指导病人家属准备高热量 高蛋白 高维生素的流质饮食 由护士定时 定量鼻饲管内注入 3 遵医嘱用药 给予病人高能量的静脉营养及肠内营养 护理评价 患者未出现明显消瘦 5 体温异常 发热与肺部感染 尿路感染有关 护理目标 体温维持正常护理措施 1 保持环境温度 湿度适宜 定时开窗通风 注意保暖 及时增减衣物 2 体温大于38 5 给予物理降温 如温水擦浴 3 降温后及时更换潮湿的衣服及被褥 注意保暖 加强皮肤护理 保持清洁 干燥 4 及时补充病人水及电解质 防止出汗过多 引起电解质紊乱 5 监测病人的体温 呼吸 脉搏 并做好记录 护理评价 患者体温在正常范围 6 皮肤完整性受损 与长期卧床 压疮有关 护理目标 压疮得到有效控制护理措施 1 予卧气垫床 背部垫R形枕 骨隆突出予软枕保护 避免局部受压 2 发现皮肤问题及时处理 垫予美皮康保护 破溃处清理创面后贴以溃疡贴 并注意观察 3 翻身时避免拖 拉 拽 防止皮肤擦伤 4 保持床单位的平整 清洁 干燥 无渣 无屑 5 每日擦身2次 保持皮肤清洁 干燥 尤注意会阴和肛周皮肤 6 遵医嘱使用抗生素 护理评价 患者创面减小 未出现新的压疮 四 健康宣教 健康宣教 1 忌刺激性食物 肺炎应忌食辣椒 葱 蒜 酒等辛辣刺激性食物 2 要多吃富含优质蛋白的食物如精瘦肉 螃蟹 海鱼 奶制品 豆制品 鸡蛋等 以提高人体的免疫力 免受外来病原的侵袭 3 多吃富含维生素的食物如番茄 菜花 猕猴桃 苹果等富含维生素C的新鲜水果 蔬菜 4 每日开窗通风 保持室内空气新鲜 通风注意保暖 避免着凉 5 注意休息 劳逸结合 生活有规律 防止感冒 6 避免受凉 淋雨 吸烟 酗酒 防止过度疲劳 注意休息 谢谢大家